Brief regering : Beleidsreactie briefrapport inspecties toezicht Oostvaarderskliniek

Nr. 1006
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 november 2024

1. Inleiding

Op 25 november 2024 hebben de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie
en Veiligheid (hierna: de inspecties) een briefrapport gepubliceerd over de situatie
in de Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) Oostvaarderskliniek in Almere. Zoals
in het rapport gemeld, bestaan er al langer zorgen over de kwaliteit van zorg en veiligheid
in de kliniek.

De inspecties hebben de kliniek het afgelopen half jaar intensief gemonitord, onder
andere door gesprekken met de directie, medewerkers en cliënten te voeren. Het briefrapport
betreft zowel de uitkomst van het onderzoek naar recente incidenten als de monitoring
van de eerder in gang gezette verbeterprojecten. Het rapport is kritisch en laat zien
dat er dringend aanvullende acties moeten worden ondernomen. Via deze brief informeer
ik uw Kamer over hoe ik opvolging geef aan de bevindingen uit het rapport.

De directie van de Oostvaarderskliniek staat voor de opgave om de veiligheid en kwaliteit
van zorg in de kliniek structureel te borgen. Er is in het voorjaar van 2024 een nieuwe
directie aangesteld, waaronder een nieuwe directeur behandelzaken. Hoewel er het afgelopen
jaar onder de nieuwe directie stappen zijn gezet, laat het briefrapport van de inspecties
zien dat er aanvullende maatregelen nodig zijn. Daarom stelt de Dienst Justitiële
Inrichtingen (DJI) op mijn verzoek en in overleg met de Oostvaarderskliniek twee onafhankelijke
deskundigen aan. De deskundigen monitoren de uitvoering van en interne sturing op
de verbetermaatregelen. Daarnaast kunnen de deskundigen het lerend vermogen van de
kliniek bevorderen.

2. De situatie in FPC Oostvaarderskliniek

De afgelopen jaren hebben zich meerdere incidenten voorgedaan bij Oostvaarderskliniek.
In het najaar van 2022 hebben cliënten en collega-medewerkers van de kliniek integriteitsmeldingen
gedaan over personeelsleden. Naar aanleiding van die meldingen heeft DJI op verzoek
van de vorige Minister voor Rechtsbescherming een onafhankelijk onderzoek laten uitvoeren
naar het werkklimaat in de kliniek, op basis waarvan een verbetertraject in gang is
gezet.

Sinds april 2024 zijn drie medewerkers van de kliniek ontslagen vanwege een niet-professionele
relatie met een cliënt. Op 1 mei en op 21 juni 2024 zijn twee tbs-gestelden overleden.
Er is in beide gevallen een niet-natuurlijke doodsoorzaak vastgesteld.

2.1 Bevindingen inspecties

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid zijn
als toezichthouders betrokken bij de Oostvaarderskliniek. Het briefrapport van de
inspecties ziet zowel op de uitkomst van het onderzoek naar aanleiding van de incidenten
als op de al langer lopende verbetertrajecten. Het briefrapport bevat de volgende
bevindingen:

− Visie, samenhang en prioritering in verbetermaatregelen ontbreekt

De kliniek is bezig met de uitvoering van de verbeterplannen, maar de samenhang en
prioritering vanuit een visie op veiligheid en kwaliteit van zorg ontbreekt. Maatregelen
en voortgang hierop zijn onvoldoende concreet.

− Geen integrale (behandel)visie

De directie heeft te weinig prioriteit gegeven aan het ontwikkelen van een integrale
behandelvisie.

− Gebrek aan sturing op adequate bezetting

De directie en het management van de kliniek sturen onvoldoende op een verantwoorde
bezetting in het primaire proces.

− Weinig aandacht voor welzijn van medewerkers

De directie en het management hebben onvoldoende aandacht voor het welzijn van de
(vaste) medewerkers.

Hoewel de omstandigheden waarin gewerkt wordt aan veilig en goede zorgverlening complex
zijn, neemt de directie onvoldoende verantwoordelijkheid voor die complexe omstandigheden.

Op basis van deze bevindingen doen de inspecties de volgende aanbevelingen:

– Het voornemen van de directie om een integrale visie op behandelen in veiligheid te
ontwikkelen, moet meer prioriteit te krijgen.

– Aan de hand van voorgenoemde visie zou de directie het jaarplan en de diverse losse
verbetermaatregelen en projecten nader moeten prioriteren en concretiseren, om te
komen tot een reëel, logisch en uitvoerbaar plan.

– Nadere keuzes ten aanzien van bezetting zijn nodig gezien de risico’s voor de veiligheid
en de kwaliteit van zorg. Daarbij is voldoende aandacht voor het welzijn van medewerkers
belangrijk.

– De inspecties verwachten dat de kliniek hen periodiek mondeling en schriftelijk informeert
over de voortgang van het jaarplan.

3. Reactie

Ik sta voor kwalitatief hoogstaande forensische zorg, waarbij goede zorg en veiligheid,
zowel van het personeel, de tbs-gestelden als van de samenleving een kernwaarde is.
Het kritische oordeel van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie
Justitie en Veiligheid (IJenV) over de voortgang van de verbetermaatregelen binnen
de Oostvaarderskliniek neem ik daarom ter harte.

Het is voor de betrokken collega’s die dagelijks met intensieve zorg en toewijding
aan deze complexe taak werken in de Oostvaarderskliniek een zware boodschap om te
ontvangen. De inzet die zij dagelijks tonen voor de veiligheid en zorgkwaliteit binnen
de kliniek verdient waardering. Dit heb ik zelf heb mogen ervaren tijdens een recent
werkbezoek. Het personeel krijgt daarom ook mijn steun.

De eerder gestarte verbeteropgave door de Oostvaarderskliniek is volgens het briefrapport
van de inspecties nog niet toereikend en vergt meer prioriteit. De nieuwe behandeldirecteur
is dit voorjaar aangesteld. Zij zal met voorrang de integrale behandelvisie op het
gebied van zorgkwaliteit en veiligheid opstellen en monitoren. Daarnaast heb ik met
DJI afgesproken dat er twee onafhankelijke deskundigen worden aangetrokken. Zij monitoren
de uitvoering van de interne sturing op de verbetermaatregelen. De deskundigen beschikken
over de relevante kennis over de forensische zorg en zijn niet in dienst van de kliniek
of DJI. Zij zullen de kliniek gevraagd én ongevraagd aanspreken op de uitvoering van
de noodzakelijke verbeteringen en de stappen die worden gezet. Zij rapporteren aan
de directie van de Oostvaarderkliniek en aan de leiding van DJI. Ik houd uw Kamer
vanzelfsprekend op de hoogte van de ontwikkelingen in de Oostvaarderskliniek door
middel van de voortgangsbrief Forensische zorg. In beginsel worden de deskundigen
aangesteld voor een periode van een jaar, met de mogelijkheid tot verlenging. Daarnaast
wordt een extern en onafhankelijk adviesbureau betrokken om gericht en in samenhang
invulling te geven aan de ontwikkelopgave de komende jaren. Het bureau biedt hulp
en ondersteuning aan de kliniek om de verschillende verbetertrajecten in samenhang
te bezien.

Het welzijn en de betrokkenheid van de medewerkers is van cruciaal belang voor het
succes van deze verbetertrajecten. Daarom zal de directie structureel aandacht besteden
aan de werkdruk en de personeelsbezetting om het werkklimaat en de veiligheid te optimaliseren.
Er zal extra aandacht komen voor onder meer: werving en selectie, een adequaat inwerkprogramma,
handhaving van de personele bezettingsnormen in combinatie met andere HR-instrumenten
zoals medewerkerstevredenheidsmetingen, functioneringsgesprekken en verzuimbeleid.
De kliniek werkt op dit moment aan een concreet plan op deze onderdelen en zal hierover
uiterlijk in het voorjaar rapporteren aan DJI. De directie van de Oostvaarderskliniek
blijft in gesprek met de medewerkers, cliënten en betrokken commissies om zo een continue
dialoog te waarborgen en ons beleid te kunnen bijstellen naar aanleiding van hun ervaringen
en inzichten. Ook de nadruk op een veilig werkklimaat zal worden gemonitord door de
externe deskundigen.

4. Tot slot

Ik ben me bewust van de noodzaak en de urgentie van dit traject. De Oostvaarderskliniek
is ten volle gecommitteerd aan de hierboven beschreven ontwikkelopgave. De kliniek
zal de inspecties en de regelmatig informeren over de voortgang. Zoals gezegd houd
ik uw Kamer op de hoogte van de ontwikkelingen in de Oostvaarderskliniek door middel
van de voortgangsbrief Forensische zorg.

De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,
I. Coenradie