Home
Kamerstukken
Kamervragen

Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over de kabinetsreactie op het Final Report van de Cass Independent Review en de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen in Nederland en uitvoering aangenomen moties (Kamerstuk 31016-372)

31 016 Ziekenhuiszorg

Nr. 374
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 8 november 2024

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 4 juni 2024 over de kabinetsreactie op het Final Report van de Cass Independent
Review en de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen in Nederland en
uitvoering aangenomen moties (Kamerstuk 31 016, nr. 372).

De vragen en opmerkingen zijn op 17 juli 2024 aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 8 november 2024 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Mohandis

Adjunct-griffier van de commissie, Heller

Inhoudsopgave

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdD-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de FVD-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de Volt-fractie

II.

Reactie van de Minister

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

De leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de kabinetsreactie op het Final
Report van de Cass Independent Review, de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen
in Nederland en de uitvoering van aangenomen moties. Zij hebben daarover nog de volgende
vragen en opmerkingen.

De evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch beveelt onder andere
aan om bij herziening van de richtlijnen aandacht te besteden aan implementatie van
de Treeknorm binnen de module indicatiestelling. In de Kwaliteitsstandaard Medische
Transgenderzorg is afgesproken dat de diagnostiek van genderdysforie bij kinderen
en jongeren moet worden uitgevoerd door een psycholoog, psychiater of orthopedagoog.
Gezien de huidige krapte op de arbeidsmarkt in deze specialismen vrezen de leden van
de PVV-fractie dat de implementatie van de Treeknorm niet realistisch is en in praktische
zin niet uitvoerbaar is door een tekort aan specialisten. Genoemde leden vrezen dat
alleen de «druk» op de wachtlijsten zal worden opgevoerd. Wat gaat dit voor de zorgvuldigheid
en kwaliteit van de indicatiestelling betekenen? Hoe denkt de Minister hierover?

Genoemde leden hebben ook de berichten in de media gelezen over het feit dat er inmiddels
genderklinieken aansprakelijk zijn gesteld vanwege het feit dat er een verkeerde diagnose
is gesteld.

Wat vindt de Minister van dit bericht? Wat vindt de Minister ervan dat het ziekenhuis
de aansprakelijkheid heeft afgewezen?

Er wordt wereldwijd gelukkig wel onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten van
puberteitsremmers. De leden van de PVV-fractie zijn benieuwd naar de uitkomst hiervan.
Wanneer wordt deze verwacht? Kan hier inmiddels al meer over gezegd worden?

De Europese vereniging voor kinder- en jeugdpsychiatrie (Escap) riep onlangs op tot
«extreme voorzichtigheid», omdat wetenschappers onvoldoende weten over de langetermijngevolgen
van het «Dutch protocol». Wat is er in de praktijk met deze waarschuwing gedaan?

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

De leden van GroenLinks-PvdA-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de kabinetsreactie
op het Final Report van de Cass Independent Review, de betekenis hiervan voor genderzorg
voor minderjarigen in Nederland en de uitvoering van aangenomen moties. Deze leden
willen de Minister bedanken voor het nakomen van de toezegging en vinden het fijn
dat er ook in de brief de reactie van de Universitair Medische Centra (UMC’s) is gedeeld
met de Kamer. De leden van GroenLinks-PvdA-fractie zien het advies van de Gezondheidsraad
te zijner tijd tegemoet.

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie constateren dat de huidige Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch op punten niet meer helemaal actueel is. Dit bleek ook uit
de laatste evaluatie en dus is het proces van herziening een logische stap. De leden
van de GroenLinks-PvdA-fractie hechten waarde aan kwalitatief goede en toegankelijke
zorg voor alle mensen in Nederland. De aangepaste richtlijn zal te zijner tijd worden
aangeboden aan het Register van het Zorginstituut Nederland. In afwachting daarvan
blijven de beroepsgroepen werken conform de laatste richtlijnen. De leden van GroenLinks-PvdA-fractie
vragen de Minister wat de verwachting is wanneer de richtlijn aangepast zal zijn.
Kan de Minister een tijdsindicatie geven?

In de zorg is het gebruikelijk dat als delen van een richtlijn aanpassing of aanvulling
nodig hebben dit al stapsgewijs kan geschieden. Wat maakt dat de Minister aangeeft
dat:

«In afwachting van de complete herziening de beroepsgroepen blijven werken conform
de laatste richtlijnen.»? Kan het ook zijn als er al eerder herziene aanbevolen modules
klaar zijn van de richtlijn, deze dan ook geïmplementeerd worden, mocht het werkveld
hier de voorkeur aan willen geven? (Bijvoorbeeld over de modules; behandeling van
kinderen en adolescenten, hormoonbehandeling, chirurgie, fertiliteitspreservatie en
zwangerschap).

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie vinden acceptatie essentieel. Ook het herkennen
en erkennen als mensen zorg nodig hebben is belangrijk. Voor stigmatisering en discriminatie
hoort geen plaats te zijn in de zorg. Hoe gaat de Minister ervoor zorgen dat iedere
persoon die zorg nodig heeft deze ook daadwerkelijk krijgt op maat in een vertrouwde
en veilige setting, waar geen plaats is voor discriminatie en stigma’s? Kan de Minister
aangeven of zij in overleg gaat met de UMC’s over welke rol zij hierin willen oppakken
nu de wet op suïcidepreventie is aangenomen? Wordt deze nieuwe wet ook meegenomen
in de herziening?

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie vragen nog aandacht voor de toegankelijkheid
van zorg met betrekking tot de wachtlijsten. Uit recentelijk onderzoek blijkt dat
het ernstige gevolgen heeft om lang op de wachtlijst te staan voor genderzorg.1 Is de Minister bekend met dit onderzoek? De lange wachttijd verergert psychsociale
klachten en leidt tot een groter beroep op de gezondheidszorg en vergroot risico’s
tot zelfmedicatie en vereenzaming. Investeren in korte wachttijden verbetert het welzijn
en voorkomt in de toekomst hogere kosten. Al vorig jaar kwam het Radboudumc met de
aanbeveling dat we niet alleen moeten kijken naar verbeteringen in de transgenderzorg,
maar ook de kennis en acceptatie in de reguliere zorg en samenleving moeten verbeteren.2

Gaat de Minister de wachttijden verkleinen, door capaciteitsuitbreiding conform een
van de aanbevelingen? In hoeverre gaat de Minister de zorgverzekeraars aanspreken
op de zorgplicht die zij hebben? Gaat de Minister ook met het werkveld in gesprek
om een richtlijn in de eerstelijnszorg vorm te geven?

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de kabinetsreactie op het Final
Report van de Cass Independent Review, de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen
in Nederland en de uitvoering van aangenomen moties. Zij hebben hierbij nog enkele
vragen.

Zo lezen de leden van de VVD-fractie dat behandelaars in het Radboudumc, Amsterdam
UMC en het UMCG samen al jaren wetenschappelijk onderzoek doen om genderzorg wetenschappelijk
in te richten. Zij vragen de Minister in hoeverre deze onderzoeken en andere onderzoeken
geëvalueerd worden. Is er voortdurend en voldoende feedback op onderzoek vanuit de
UMC’s, maar ook vanuit de eerstelijnszorg? Kan de Minister hier een nadere toelichting
op geven?

In de reactie op de motie-Tielen3 over het komen tot bredere zorgprotocollen wordt aangegeven dat bij de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch – waar relevant – bij voorkeur nauw wordt afgestemd met
de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg. Naar mening van de leden van de
VVD-fractie is dit niet de uitwerking van de motie zoals zij die voor ogen hadden.
Zij vragen de Minister in hoeverre hierbij sprake is van overleg tussen wetenschappelijke
en de beroepsverenigingen in zowel het medisch-specialistisch domein als in de eerstelijnszorg.

Eerder hebben de leden van de VVD-fractie hun zorgen geuit over het te snel bewegen
naar medisch-specialistische zorg4 en deze zorgen zijn vooralsnog niet weggenomen. Cijfers over het aantal jongeren
dat zich meldt bij genderpoli’s waarbij de gendervraag niet zozeer de hoofdoorzaak
is van de psychische kwetsbaarheid, maar ook autisme of aan autisme gerelateerde aandoeningen.
Is de Minister bereid meer inzicht te verzamelen hierover? En kan de Minister ook
een reactie geven op het bericht van EenVandaag «Sam stelt genderkliniek aansprakelijk
voor verkeerde diagnose».5

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

De leden van de NSC-fractie hebben kennisgenomen van de reactie op het Final Report
van de Cass Independent Review, de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen
in Nederland en de uitvoering van aangenomen moties. Deze leden benadrukken dat transgenderzorg
niet alleen medische, maar ook een ethische en zo ook een politieke dimensie omvat.
De beslissing om deze kinderen te behandelen met puberteitsremmers wordt op jonge
leeftijd genomen, in een periode van aanzienlijke hormonale, lichamelijke en geestelijke
veranderingen, gebaseerd op symptomen die niet objectief meetbaar zijn. Er bestaat
onzekerheid over hoe puberteitsremming de ontwikkeling beïnvloedt op lange termijn.
In verschillende Europese landen hebben artsen de behandeling van minderjarigen met
genderdysforie aangepast, maar in Nederland blijft het protocol hetzelfde. Daarom
hebben deze leden zorgen over mogelijke risico’s binnen de transgenderzorg voor minderjarigen.
Deze leden hebben nog enkele vragen en opmerkingen.

De leden van de NSC-fractie merken op dat de afgelopen jaren andere Europese landen
terughoudender zijn geworden in het behandelen van minderjarigen volgens het «Dutch
protocol». Deze leden vragen de Minister waarom precies dezelfde wetenschappelijke
literatuur toch tot aanzienlijke verschillen kan leiden in zorg voor deze patiëntenpopulatie.
Kan de Minister toelichten op welke gronden deze verschillen zijn gebaseerd?

In de reacties suggereren enkele UMC’s en de Minister dat de Nederlandse transgenderzorg
uniek is in zijn organisatie: meer multidisciplinair, meer zorgvuldigheid en nuance
in de behandeling en een uitgebreide psychologische verkenning. Echter, deze leden
zien ook dat enkele aanbevelingen uit de Cass Review zorgcontextonafhankelijk zijn,
zoals de aanbeveling dat «long-standing gender incongruence» essentieel moet zijn
voor medische behandeling en dat behandeling met puberteitsremmers altijd onderdeel
moet zijn van onderzoek dat ook uitkomsten van psychosociale interventies meeneemt.
Dit wordt gemotiveerd met de volgens dr. Cass gebrekkige wetenschappelijke onderbouwing
van de «Dutch approach» in combinatie met een sterk veranderende patiëntenpopulatie.
Hoe weegt de Minister deze zorgcontextonafhankelijke argumenten in de Cass Review?

Deze leden constateren dat er een toenemend aantal geboren meisjes met comorbiditeiten,
zoals angst, depressie of autisme zich aanmeldt voor transgenderzorg. Dit vindt plaats
in de context van een algemene sterk verslechterde mentale gezondheid in deze leeftijdsgroepen,
die met name zorgwekkend is bij meisjes. Op welke wijze hangt de stijgende vraag naar
transgenderzorg onder geboren meisjes verband met de toenemende aanwezigheid van geboren
meisjes met comorbiditeiten? Deze leden merken op dat in veel andere landen is geconcludeerd
dat het bij deze groep vaak lastiger is om tijdens de puberteit een stabiele transidentiteit
vast te stellen. Kan de Minister toelichten waarom dit in Nederland wel mogelijk is?
En hoe kunnen we zeker weten dat de «Dutch approach» nog steeds goed past bij deze
veranderde patiëntenpopulatie?

Deze leden wijzen erop dat vaak wordt aangevoerd dat puberteitsremmers kunnen bijdragen
aan een betere «passing» als het gewenste geslacht op latere leeftijd. Het Cass-rapport
stelt echter dat de meeste jongeren pas vanaf vijftien jaar en ouder met puberteitsonderdrukkers
beginnen. Daarom is het onduidelijk hoe effectief deze kunnen zijn, vooral voor transgender
personen die bij geboorte als meisjes geregistreerd zijn en tegen die tijd vaak al
in een vergevorderd stadium van de puberteit zitten. Kan de Minister verduidelijken
of het argument van «passing» even relevant is voor jonge meisjes met genderdysforie
als voor jongens? Wordt er bij het overwegen van puberteitsremming rekening gehouden
met mogelijke verschillen in hormonale effecten en fysieke ontwikkeling tussen deze
groepen?

De leden van de NSC-fractie vernemen regelmatig in de media dat een groep patiënten
of ouders ontevreden is met de behandeling en soms zelfs detransitie overweegt. Zeker
wanneer de behandeling in een verder gevorderd stadium is zijn dit persoonlijke en
medische catastrofes. Dit komt ook in het Cass Review aan bod met de conclusie dat
er weinig zicht is op deze groep bij gebrek aan long term follow-up. Is deze groep
momenteel in Nederland wel goed in beeld? Zo ja, hoe groot schat de Minister deze
groep? Is de Minister bekend met deze gevallen? En wat kan de Minister voor deze groep
betekenen?

De leden van de NSC-fractie lezen in het rapport «Mijn gender, wiens zorg» van Radboudumc
dat in het huidige systeem specialistische genderzorg de enige beschikbare optie is
voor alle gendergerelateerde zorgvragen, wat kan leiden tot het pathologiseren en
medicaliseren van diversiteit in genderidentiteit. Deze leden constateren dat er een
breed en dynamisch spectrum is van genderidentiteiten en -expressies maar de beslissing
om te behandelen met puberteitsremmers binair is, oftewel: de keuze is wel of niet
starten met puberteitsremmers. Bovendien laat het onderzoek ook zien dat er zelden
op deze beslissing wordt teruggekomen, meer dan negentig procent zet de behandeling
voort met genderbevestigende hormoonbehandeling. Het rapport laat de noodzaak zien
om ervoor te zorgen dat niet alle genderidentiteitsvraagstukken worden gemedicaliseerd.
Deze leden willen graag van de Minister weten hoe zij de wens tot demedicalisatie
interpreteert. Wat kan de Minister verder doen om dit te ondersteunen?

De leden van de NSC-fractie wijzen erop dat de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch werd uitgevoerd in samenwerking met Transvisie, Transgender
Netwerk en Movisie. Deze leden begrepen dat tijdens het symposium is aangekondigd
dat ook in de toekomst de zorg samen met organisaties zal worden vormgegeven. Is het
samenwerken met deze transorganisatie representatief voor de patiëntenpopulatie de
ouders van patiënten? Wordt er ook ingesproken door een bredere afvaardiging van ouders
en patiënten? Gegeven dat een aantal van deze organisaties zich zeer negatief hebben
uitgesproken over het Cass Review, kan dan verwacht worden dat zij op een constructieve
en onafhankelijke manier kunnen bijdragen als in de Nederlandse transgenderzorg wordt
besloten tot een verandering van het behandelprotocol? Kan de Minister uitsluiten
dat er ook wordt samengewerkt met organisaties die artsen beschuldigen van transhaat?

Deze leden vinden het jammer dat de uitnodiging van Kamerleden voor het congres op
27 juni jl. bij de Amsterdam Centre for Family Law werd ingetrokken. Op dit congres
gingen artsen en deskundigen met elkaar in gesprek, waaronder andere Hillary Cass
en de Finse en Zweedse artsen als aanwezigen. Kan de Minister ons een verslag toesturen
van de uitkomsten van die conferentie? Is zij zelf op de hoogte van de uitkomsten?
Heeft zij contact met internationale collega’s in andere Europese lidstaten over deze
medisch-ethische kwestie? Wat vind de Minister ervan dat Kamerleden hier de mogelijkheid
wordt ontzegd om zich te informeren over deze kwestie?

Tijdens deze bijeenkomst protesteerden activisten van verschillende transgenderorganisaties.
De leden van de NSC-fractie constateren dat het debat sterk is verhard en niet meer
vrij kan worden gevoerd. De kinderartsen die roepen om een betere wetenschappelijke
onderbouwing van de zorg en het terughoudender inzetten van puberteitsremmers ontvangen
beledigingen en bedreigingen. Zij worden beticht van «transhaat» en beschuldigd van
de meest ernstige gevolgen voor deze groep patiënten. Welke gevolgen hebben deze bedreigingen
en beschuldigingen voor de kwaliteit van het wetenschappelijk debat? Is de mening
van de Minister dat specialisten betrokken bij de transgenderzorg nog vrij hun professionele
mening kunnen vormen met een vrije uitwisseling van argumenten?

De leden van de NSC-fractie zijn verheugd dat de motie-Hertzberger in uitvoering wordt
genomen. Deze leden vragen de Minister om verduidelijking over de adviesvraag aan
de Gezondheidsraad betreffende het gebruik van de «Dutch-protocol». Hoe zal het onderzoek
worden uitgevoerd, wat is de precieze vraagstelling en wanneer kunnen deze leden de
resultaten verwachten?

De leden van de NSC-fractie constateren dat er aanzienlijke obstakels zijn bij transgenderzorg,
zoals de beperkte toegang tot deze zorg, met name tot psychologische en sociale ondersteuning,
en de lange wachtlijsten. Het Cass Review en de reacties hierop benadrukken de noodzaak
om deze obstakels te overbruggen en transgenderzorg toegankelijk te houden. De chatdienst
«Genderpraatjes» biedt ondersteuning aan allen met een gendervraag. Hoe beziet de
Minister het belang van dit soort digitale middelen? Klopt het dat het voortbestaan
van deze chat onzeker is vanwege aflopende subsidie? Is de Minister bereid om dit
initiatief ook na 2025 voort te zetten en wat is hiervoor nodig? Welke andere manieren
ziet de Minister om minderjarigen met een genderdysforie te ondersteunen, ook buiten
de gebruikelijke medische zorg?

Uit het onderzoek «Waiting for transgender care and its effects on health and equality:
a mixed-methods population study in the Netherlands» blijkt dat wachttijden in de
transgenderzorg duidelijke, schadelijke effecten hebben. Het lange wachten verergert
psychosociale klachten en leidt tot een groter beroep op de gezondheidszorg. Is de
Minister bekend met het genoemde onderzoek en de conclusies die daarin getrokken worden?
Hoe gaat de Minister ervoor zorgen dat de zorg toegankelijk blijft en dat de wachttijden
niet verder oplopen, gezien de groeiende vraag naar transgenderzorg?

Tot slot hebben de leden van de NSC-fractie nog een vraag naar aanleiding van de recente
berichtgeving over gelekte documenten van de World Professional Association for Transgender
Health (WPATH). Hoe beoordeelt de Minister het bewijsmateriaal van WPATH nu, gezien
de inhoud van de gelekte documenten? En hoe beoordeelt de Minister de berichten waarin
artsen erkennen dat sommige patiënten mogelijk te jong zijn om volledig de gevolgen
van puberteitsremmers en hormonen voor hun vruchtbaarheid te begrijpen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de fractie van D66 danken de Minister voor de Kamerbrief. Deze leden
hebben vertrouwen in de zorgvuldigheid, kennis en expertise van zorgprofessionals
bij het aanbieden van transgenderzorg. Deze leden betreuren de insinuatie van andere
politieke partijen die dit in twijfel trekken. Dit komt de zorg voor deze kwetsbare
groep niet ten goede. Daartoe hebben deze leden nog enkele vragen.

De leden van de D66-fractie constateren dat er nog steeds knelpunten zijn in toegang
krijgen tot transgenderzorg. Deze leden vragen of de Minister kan aangeven op welke
wijze toegang tot zorg wordt verbeterd en gewaarborgd.

Voorts onderschrijven deze leden het belang van maatschappelijke acceptie van transgenderpersonen
en vragen welke acties de Minister van plan is te ondernemen om dit te verbeteren.

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

De leden van de BBB-fractie hebben met belangstelling gekeken naar de kabinetsreactie
op het Final Report van de Cass Independent Review. Zij hebben hier enkele vragen
en opmerkingen over.

Ten eerste vragen genoemde leden de Minister vragen naar uitlatingen van haar voorganger
en de mogelijke effecten daarvan op het huidige beleid. Zij deed recent uitlatingen
over onder andere transgenderzorg in de Volkskrant.6 Hierin sprak zij onder andere over «waanzinnige theorieën over sociale besmetting»,
waarbij zij een voorschot lijkt te nemen op de uitkomsten van het onderzoek naar de
veranderingen in en toename van patiënten met klachten rondom hun genderidentiteit.
Daarnaast refereerde ze aan een (zeer zorgvuldig geformuleerde) motie van het lid
Hertzberger als «het ter discussie stellen» van de huidige richtlijn, terwijl de motie
enkel oproept om de gezondheidsuitkomsten te onderzoeken, zoals ook in het buitenland
gebeurt. Deze leden vragen de nieuwe Minister wat zij mogen verwachten van de uitvoering
van deze motie, gezien de afkeer die haar voorganger van de inhoud lijkt te hebben.
Betekent dit uitstel of zelfs afstel van de uitvoering? Daarnaast vragen zij de Minister
ook in hoeverre zij denkt dat haar voorganger objectief heeft kunnen oordelen over
het Final Report en de reacties van de UMC’s daarop, gezien haar sterke politieke
overtuigingen bij het onderwerp. Tenslotte zouden genoemde leden op dit punt graag
willen weten in hoeverre de visie van de Minister op het gebied van transgenderzorg
overeenkomt met die van haar voorganger.

Ten tweede hebben de leden van de BBB-fractie vragen over de reacties van de UMC’s
op het Final Report. Beide UMC’s geven aan dat zij denken dat de zorg in Nederland
reeds voldoet aan de eisen die geformuleerd worden in het rapport. Hilary Cass zelf
geeft aan dat haar hele andere signalen bereiken.7 Genoemde leden vragen de Minister daarom af of het in Nederland ook wenselijk is
om een onafhankelijk onderzoeker te laten kijken naar de transgenderzorg, soortgelijk
aan het onderzoek van Cass. Zij was juist geselecteerd als onderzoeker omdat zij wél
veel expertise had als kinderarts, maar géén persoonlijke betrokkenheid had met de
transgenderzorg. De reacties vanuit de UMC’s wekken bij genoemde leden de vraag op:
keurt de slager hier niet het eigen vlees? Daarnaast spelen er ook nog inhoudelijke
vragen. Hoe kunnen de UMC’s zo verschillend denken over de toepassing van puberteitsremmers
bij kinderen en jongeren? Worden er in Nederland andere standaarden gehanteerd voor
wetenschappelijk bewijs of evidence based medicine? Graag horen de leden een reflectie
van de Minister op dit onderwerp. De UMC’s zelf lijken er stellig van overtuigd dat
zij goede en gewogen zorg leveren aan alle patiënten, terwijl patiënten zelf hier
regelmatig anders over denken. De leden van de BBB- en de SGP-fractie hebben hier
eerder vragen over gesteld die door de voorganger van de Minister van de hand werden
gedaan.8 Graag horen de leden van de BBB-fractie van de Minister hoe zij de klachten van deze
patiënten weegt en of zij zich genoodzaakt voelt om met de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ) in gesprek te gaan over de veiligheid van deze kwetsbare patiëntengroep.

Tenslotte blijft voor de leden de BBB-fractie de voornaamste vraag: komt er ook in
Nederland een onafhankelijk onderzoek naar de zorg voor patiënten met genderdysforie,
en dan specifiek naar kinderen en jongeren? Hoewel deze leden de eerdergenoemde motie
van het lid Hertzberger als een mooie eerste stap zien, zouden zij het liefst een
onafhankelijk onderzoek zien, zoals dat van Hilary Cass in het Verenigd Koninkrijk.
Graag horen zij hoe de Minister hiernaar kijkt.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de kabinetsreactie op het Final
Report van de Cass Independent Review, de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen
in Nederland en uitvoering aangenomen moties. Zij hebben hier nog enkele vragen en
opmerkingen over.

De leden van de SP-fractie benadrukken dat het een goede zaak is dat er wordt gewerkt
aan de herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg, om zo de kwaliteit en
zorgvuldigheid van de Nederlandse transgenderzorg goed te blijven borgen. Zij vragen
de nieuwe Minister of zij de opvatting van de voormalige Minister deelt dat het aan
veldpartijen is om gezamenlijk invulling te geven aan de vraag wat goede transgenderzorg
is en aan zorgaanbieders om dit aan te bieden.

De leden van de SP-fractie vragen de nieuwe Minister daarnaast of zij het ermee eens
is dat de discussie over de mogelijke risico’s van het gebruik van puberteitsremmers
er niet voor moet zorgen dat de aandacht voor de overduidelijke risico’s van de enorme
wachtlijsten en wachttijden verslapt. Welke stappen zullen er door de nieuwe Minister
worden gezet om deze enorme wachtlijsten tegen te gaan?

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdD-fractie

De leden van de PvdD-fractie hebben kennisgenomen van de kabinetsreactie van Minister
op de Cass Independent Review. De Minister heeft volgens deze leden een goede brief
gestuurd, met vertrouwen in de zorg. Wel maken zij zich nog steeds zorgen over de
problemen waar jongeren die genderzorg nodig hebben tegenaan lopen, zoals de onverantwoord
lange wachttijden en beperkte kennis en handelingsverlegenheid van professionals om
de jongeren heen. Daarom hebben de leden van de PvdD-fractie nog een aantal vragen.

Erkent de Minister dat de Nederlandse transgenderzorg sterk verschilt met die uit
het Verenigd Koninkrijk en dat daardoor de aanbevelingen van het Cass Report maar
deels relevant zijn voor de Nederlandse transgenderzorg?

Een van de aanbevelingen van het Cass Report is «verbetering van de toegang tot transgenderzorg
door het verminderen van wachttijden voor evaluaties en behandelingen». De wachttijden
voor een eerste gesprek met een gespecialiseerde psycholoog kunnen oplopen tot meer
dan drie jaar. Uit recent gepubliceerd onderzoek9 bleek dat wachttijden in de transgenderzorg duidelijke, schadelijke effecten hebben.
Het lange wachten verergert psychosociale klachten en dit leidt tot een groter beroep
op de gezondheidszorg en vergroot risico’s tot zelfmedicatie en vereenzaming. Investeren
in kortere wachttijden verbetert het welzijn van veel trans personen en voorkomt nog
meer kosten in de toekomst. De wachttijden die meer dan drie jaar kunnen zijn, zijn
de afgelopen jaren niet afgenomen. Hoe gaat de Minister ervoor zorgen dat de wachttijden
op de korte en lange termijn worden teruggedrongen?

In Engeland hebben klokkenluiders bij de National Health Service (NHS) recent alarm
geslagen over het hoge aantal suïcides onder jongeren op de wachtlijst.10 Sinds de uitspraak in de Bell v. Tavistock rechtszaak in 2020, die ook genoemd wordt
in de Cass Review als onderdeel van de bredere context in Engeland, zijn er zestien
suïcides bekend tegenover één suïcide in de zeven voorgaande jaren. De zorg is na
de uitspraak tijdelijk gestaakt in Engeland en na het hoger beroep dat de uitspraak
ongedaan maakte nooit meer hersteld van deze ingreep door de NHS. De klokkenluiders
zien een directe relatie tussen de uitspraak en de toename aan suïcides. Kan de Minister
schetsen hoe Nederlandse behandelcentra voor transgenderjeugd onder de achttien precies
suïcides onder hun patiënten en wachtenden monitoren? Welke cijfers zijn hierover
bekend? Wat doen de centra zelf aan suïcidepreventie voor deze groep? Welke maatregelen
kunnen er volgens de Minister (met input van (ervarings)deskundigen) naast het aanbieden
van de jongerenlijn Genderpraatjes, nog meer genomen worden vanuit gemeenten, jeugdzorg
of de landelijke overheid, als het gaat om suïcidepreventie onder deze groep?

Is de Minister het eens dat beleid dat de toegang tot genderbevestigende zorg beperkt
voor minderjarigen extreem onwenselijk is wanneer er geen zicht is op de gevolgen
voor het welzijn van de betreffende groep? Is de Minister bereid zich tot het uiterste
in te zetten om het welzijn van transgender jongeren te beschermen en te verbeteren
door het terugdringen van wachttijden voor genderbevestigende zorg?

Het onderzoeksbureau SIRM heeft vorig jaar uitgezocht dat zelfs als de vraag naar
transgenderzorg afneemt, er inhaalzorg nodig gaat zijn. Wat heeft de Minister gedaan
om de inhaalzorg te realiseren en wat gaat de huidige Minister doen om de inhaalzorg
te regelen?

De leden van de PvdD-fractie zien dat er naar aanleiding van discussies in het buitenland
veel aandacht is geweest voor het geven van medische zorg. Tegelijkertijd is er door
die focus weinig aandacht voor de jongeren die in de kou staan door de veel te lange
wachtlijsten in de transgenderzorg en die behalve bij ervaringsdeskundigen, maar weinig
mensen terecht kunnen. Zo ervaren ze nu nog veel te weinig steun van de algemene zorg
(bijvoorbeeld huisartsen) en op school. Al vorig jaar kwam het Radboudumc met de aanbeveling
dat we niet alleen moeten kijken naar verbeteringen in de transgenderzorg, maar ook
de kennis en acceptatie in reguliere zorg en samenleving moeten verbeteren. Wat gaat
de Minister in samenwerking met andere leden van het kabinet nog meer doen om de acceptatie
en kennis te vergroten bij de professionals om de jongeren heen (onderwijs, reguliere
eerstelijnszorg, wijkteams, sportverenigingen)?

De leden van de PvdD-fractie maken zich grote zorgen over de impact van de huidige
vorm en inhoud van het debat op zowel de zorgbehoevende als de zorgverlener. In het
politieke debat klinkt te vaak de roep om harde eisen en grenzen aan genderzorg. Er
is daardoor handelingsverlegenheid bij zorgverleners en een kwetsbaar vertrouwen van
de transgendergemeenschap in de medische centra. De relatie tussen zorgverlener en
zorgbehoevende is een cruciaal aspect van een goede, effectieve en prettige behandeling.
Men verhult bijvoorbeeld ook bij de psycholoog diens non-binaire identiteit, met de
angst dat een non-binaire identiteit het starten van een medisch traject bemoeilijkt
ten opzichte van een binaire genderidentiteit. Mensen delen niet het correcte moment
waarop genderincongruentie voor het eerst ervaren werd, met de vrees dat zorgvragen
worden afgewezen als deze niet vanaf kindsbeen af aan bestaan.

De Cass Review benadrukt dat het scherpe en ongenuanceerde politieke debat over genderzorg
zowel de zorgverlener als de zorgbehoevende schaadt. Erkent de Minister dat een scherp
politiek debat de verwachtingen van zorgverlener en zorgbehoevende over de zorg beïnvloeden?
Erkent de Minister, in lijn met de gestuurde brief, dat de invulling van de zorg een
zaak is tussen de zorgverlener en de zorgbehoevende? Erkent de Minister dat het politiseren
van genderzorg de belangrijke zorgrelatie kan compliceren en/of beschadigen? Erkent
de Minister dat een te scherp en te politiek debat, met als gevolg verminderd vertrouwen
van zorgbehoevenden, kan leiden tot minder inzicht van zorgverleners in de werkelijke
behoeften van de zorgvragers? Ziet de Minister dat dit alles op de lange termijn een
negatief effect kan hebben op de kwaliteit van zorg en onderzoek?

De oude genderwet uit de jaren tachtig is wellicht het meest sprekende voorbeeld van
politieke bemoeienis met genderzorg. Daar is transmensen groot onrecht mee aangedaan,
door ze onder andere te dwingen tot sterilisatie. De politiek heeft in 2021 gelukkig
excuses aangeboden en de wet deels verbeterd. Welke lessen trekt de Minister uit dit
verleden en het onrecht dat transpersonen is aangedaan? Ziet de Minister ook dat de
lessen van de oude genderwet een waarschuwing zouden moeten zijn voor het gevaar van
politisering van genderzorg? Is de Minister bereid de behoeften van transpersonen/jongeren
leidend te laten zijn in verder beleid?

Vragen en opmerkingen van de leden van de FVD-fractie

De leden van de FVD-fractie hebben met bezorgdheid kennisgenomen van de kabinetsreactie
op het Final Report van de Cass Independent Review en hebben hier een aantal vragen
over.

Algemeen

Vooropgesteld vragen de leden van de FVD-fractie de Minister hoeveel minderjarigen
in Nederland genderzorg ontvangen en hoeveel minderjarigen op de wachtlijst staan.
Kan de Minister hierbij onderscheid maken in leeftijd, geslacht en type behandeling
(psychotherapie, puberteitsremmers, hormoonbehandelingen en chirurgische ingrepen)?
Hoe hebben deze aantallen zich over de afgelopen tien jaar ontwikkeld? Kan de Minister
voorts aangeven aan hoeveel kinderen in Nederland jaarlijks puberteitsremmers worden
voorgeschreven? Kunnen hierbij tevens de aantallen per leeftijd(scategorie) bij aanvang
van deze behandeling inzichtelijk worden gemaakt?

Wordt er op dit moment in Nederland onderzoek gedaan naar de complicaties als gevolg
van hormoonbehandelingen, waaronder (maar niet uitsluitend) neurocognitieve schade,
versterking van genderdysforie, verminderde botdichtheid en verminderde lengtegroei?
Zo ja, op welke wijze, met welke partijen en met welke frequentie worden de hieruit
voortvloeiende onderzoeksresultaten gedeeld? Kan de Minister de tot op heden bekende
resultaten inzichtelijk maken en toelichten op welke wijze nieuwe inzichten als gevolg
van opgeleverde onderzoeksresultaten worden geïmplementeerd in het gevoerde beleid
en behandelprotocollen?

Cass Review

Uit het Cass Independent Review blijkt dat puberteitsblokkers vanaf 2014 niet langer
alleen voor onderzoek werden gebruikt, maar beschikbaar kwamen in de routinematige
klinische praktijk, waarbij ze werden voorgeschreven aan een bredere groep patiënten
die niet zouden hebben voldaan aan de inclusiecriteria van het oorspronkelijke protocol.
Op welke wijze is in Nederland de strikte naleving van het protocol gewaarborgd? Welke
instrumenten worden ingezet om betrokken klinieken hierop te inspecteren en, in geval
van schending van het protocol, te sanctioneren?

Reacties op de Cass Review

De Minister geeft aan dat in verschillende Europese landen aanpassingen zijn gedaan
in de transgenderzorg voor minderjarigen, vanwege «in hun ogen», onvoldoende bewijs
voor de veiligheid en effectiviteit van medische behandelingen op jonge leeftijd.
Waar baseren deze landen op dat er onvoldoende bewijs zou zijn? Hoe beoordeelt de
Minister deze zorgen?

De Minister zegt er waarde aan te hechten te benoemen dat de situatie in het Verenigd
Koninkrijk niet één op één te vergelijken is met de situatie in Nederland. Kan de
Minister toelichten op welke punten, in de context van het onderwerp, de situatie
in Nederland afwijkt van de situatie in het Verenigd Koninkrijk?

Gevolgen voor genderzorg voor minderjarigen in Nederland

Uit de kabinetsreactie valt op te maken dat het staande beleid in Nederland aangaande
transgenderzorg zal worden gehandhaafd en enkel aanbevelingen met betrekking tot vergroting
van de toegankelijkheid van deze zorg eventueel zullen worden overgenomen. Acht de
Minister het verantwoord om de in het Cass Independent Review ter discussie gestelde
puberteitsremmers en hormoonbehandelingen te continueren, gelet op de gepubliceerde
onderzoeksresultaten die gewag maken van ernstige complicaties als neurocognitieve
schade, verminderde botdichtheid en verminderde lengtegroei?

Uit de reacties van diverse UMC’s blijkt dat met name zaken als «beperkte toegang
tot transgenderzorg en lange wachtlijsten» als forse obstakels worden beschouwd. Onderschrijft
de Minister dat dit de belangrijkste pijnpunten zijn? Erkent de Minister dat een groot
deel van de jongeren die zich bij een Transgenderkliniek melden, lijdt aan onderliggende
(en soms complexe, meervoudige) psychische problematiek die ten grondslag ligt aan
de (vermeende) genderdysforie en dat deze geslachtsverwarring in veel gevallen van
voorbijgaande aard blijkt te zijn? Hoe beoordeelt de Minister de opvatting dat de
behandeling van minderjarigen met genderdysforie primair gericht moet zijn op psychische
hulp?

Hoe kan, volgens de Minister, zorgvuldigheid in het diagnostiek- en behandeltraject
worden gewaarborgd wanneer patiënten bij verschillende, onafhankelijk van elkaar opererende,
instellingen middels uiteenlopende (psychologische, endocrinologische en chirurgische)
aanvliegroutes voor complexe problematiek worden behandeld voor (vermeende) genderdysforie?
Hoe worden zorgvuldige communicatie, onderlinge afstemming en strikt chronologische
opvolging van de verschillende stadia (van diagnose tot en met behandeling) tussen
de verschillende zorgaanbieders gegarandeerd, gemonitord en gehandhaafd?

In de kabinetsreactie wordt gesteld dat, voor ethische vragen die inherent zijn aan
medische genderzorg aan jongeren, de diverse UMC’s nauw samenwerken met ethici waarbij
de ethische vragen in kaart worden gebracht door onderzoek en zorgvuldig afgewogen
in de zorg aan jongeren met genderdysforie. Kan de Minister aangeven om welke ethici
het gaat, op welke wijze aan de «nauwe samenwerking» wordt vormgegeven (aard, frequentie,
autoriteit), waar de in kaart gebrachte ethische vragen zijn terug te vinden alsook
het op basis daarvan geformuleerde beleid en behandelprotocollen van de verschillende
behandelcentra?

Kan de Minister inzicht geven in de aard en omvang van de (commerciële) belangen die
de diverse (markt)partijen hebben bij genderzorg? In haar beleidsreactie stelt de
Minister er alle vertrouwen in te hebben dat zorgprofessionals uiterst zorgvuldig
te werk gaan bij het aanbieden van transgenderzorg. Waar is dat vertrouwen op gebaseerd?
In hoeverre houdt de Minister rekening met de perverse financiële prikkels die met
deze, zich in een razendsnel tempo ontwikkelende, «transgenderzorgmarkt» voor met
name de farmaceutische industrie alsook gespecialiseerde (privé)klinieken gepaard
gaan?

De Minister geeft aan dat transgenderzorg relatief nieuwe zorg is die sterk in ontwikkeling
is en dat de huidige kwaliteitsstandaard van begin af aan een voorlopig karakter had.
Daarnaast blijkt uit de door de Minister aangehaalde evaluatie van 5 april jl. dat
de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch op punten niet meer helemaal
actueel is en dat er nieuwe, relevante (wetenschappelijke) ontwikkelingen zijn. Zou
dit, volgens de Minister, niet bij uitstek een reden moeten zijn om per direct te
stoppen met het voorschrijven van hormoonbehandelingen aan minderjarigen (in elk geval
totdat meer bekend is over de langetermijneffecten en zolang niet de focus ligt op
de diagnostiek en behandeling van onderliggende psychische problematiek, die vaak
de basis vormt voor de vermeende genderdysforie), aangezien deze behandelingen verstrekkende
en onomkeerbare consequenties hebben?

Advies Gezondheidsraad

De Minister heeft de Gezondheidsraad om advies gevraagd over de twee aangenomen moties
waarin onder andere werd verzocht onderzoek te laten doen naar de fysieke en mentale
gezondheidsuitkomsten na behandeling met de «Dutch protocol»-methodiek. In haar schrijven
geeft de Minister aan te verwachten dat de Gezondheidsraad nog dit jaar zal starten
met het adviesproces. Aangezien datum van oplevering van het advies door de Gezondheidsraad
nog onbekend is maar in elk geval, blijkens de verwachting van de Minister, pas veel
later dit jaar of zelfs daarna pas zal zijn, vragen de leden van de FVD-fractie waarom
de Minister het verantwoord acht om tot die tijd door te gaan met onomkeerbare behandelingen
voor minderjarigen met verstrekkende gevolgen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

De leden van de SGP-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de kabinetsreactie
op het Final Report van de Cass Independent Review en op twee aangenomen moties over
onderzoek naar transgenderzorg bij minderjarigen. Zij hebben hierover nog een aantal
vragen en opmerkingen.

De Minister stelt de situatie in het Verenigd Koninkrijk is meegenomen in de actualiteitsbepaling
van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch die recent is geëvalueerd. Uit
de evaluatie blijkt dat dit slechts zeer summier is gebeurd. Eenmaal wordt verwezen
naar de interim- Report van Cass Review. Ook is het zo dat bij publicatie van deze
evaluatie de Final Report van de Cass Review nog niet was afgerond. Verder geven de
opstellers van de evaluatie aan dat zij geen oordeel willen vellen over de kwestie
van hormoonbehandeling bij minderjarigen, maar dat dit overgelaten wordt aan de werkgroep
die de herziening van de standaard zal oppakken.11 De leden van de SGP-fractie vragen de Minister daarom of zij van mening is dat de
Britse situatie afdoende is betrokken in de evaluatie. De kwaliteitsstandaard wordt
op dit moment herzien. Het is goed dat de Minister aangeeft dat de conclusies van
de Cass Review, «waar relevant voor de Nederlandse context», hierin worden meegenomen.
Kan de Minister heel specifiek aangeven welke conclusies van de Cass Review betrokken
zullen worden bij de herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch?
Kan de Minister aangeven wat de laatste stand van zaken is met betrekking tot de herziening
van de kwaliteitsstandaard?

De Minister geeft aan dat de situatie in het Verenigd Koninkrijk niet één op één te
vergelijken is met de situatie in Nederland. Erkent de Minister echter dat de kritiek
van de Cass Review op het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van hormoonbehandelingen
en inzicht in de langetermijneffecten van behandelingen bij minderjarigen evengoed
geldt voor de Nederlandse situatie?

De Minister stelt dat men in het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Finland transgenderzorg
aan minderjarigen aan wetenschappelijk onderzoek wil verbinden, «net als dat in Nederland
reeds wordt gedaan». Erkent de Minister echter dat een verbod op het voorschrijven
van puberteitsremmers buiten strenge klinische onderzoeken (zoals nu in het Verenigd
Koninkrijk het geval is) wezenlijk verschilt van de Nederlandse situatie, waar het
verstrekken van puberteitsremmers gewone reguliere zorg is en blijft?

De leden van de SGP-fractie zijn verheugd dat de Minister gevolg geeft aan de aangenomen
motie-Diederik van Dijk12 en de motie-Hertzberger13. Zij vragen de Minister om de adviesaanvraag zoals die formeel verstrekt is aan de
Gezondheidsraad met de Kamer te delen. Kan de Minister daarbij aangeven welke specifieke
vragen aan de Gezondheidsraad zijn gesteld? Is er al meer bekend over de opzet en
planning van het onderzoek?

De leden van de SGP-fractie lezen dat de Minister ervoor pleit om het debat rondom
transgenderzorg aan jongeren met nuance en zorgvuldigheid te voeren. Zij vragen vanuit
dit perspectief om reflectie van de Minister op een ingezonden brief van haar ambtsvoorganger
in de Volkskrant, waarin deze onder andere spreekt over «[w]aanzinnige theorieën over
sociale besmetting».14 Gelet op de verschillende opvattingen die hierover leven in de wetenschappelijke
discussie, is de Minister van mening dat termen als «waanzinnig» bijdragen aan een
genuanceerd en zorgvuldig debat over genderzorg aan minderjarigen?

De Minister beklemtoont dat transgenderzorg in Nederland zorgvuldig is. Recentelijk
werd de genderkliniek van het Amsterdam UMC door twee patiënten aansprakelijk gesteld
voor het stellen van een verkeerde diagnose.15 Zonder in te gaan op individuele casuïstiek, maakt dit duidelijk dat genderbehandelingen
niet altijd tot een voor de patiënt bevredigend resultaat leiden. De leden van de
SGP-fractie vragen de Minister of zij, gelet op de ingrijpende consequenties van een
transitieproces, de opvatting deelt dat als alternatieven beschikbaar zijn voor een
medische ingreep of hormonale behandeling, dat dit dan de voorkeur zou moeten hebben?
Kan de Minister daarnaast toelichten hoe binnen de genderzorg aan minderjarigen tegenspraak
is georganiseerd?

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van de door de Kamer gevraagde
kabinetsreactie op het Final Report van de Cass Independent Review uit het Verenigd
Koninkrijk. In de gezamenlijke brief van de UMC’s lezen deze leden een oproep om het
debat rondom transgenderzorg aan jongeren met zorgvuldigheid en nuance te voeren.
Deze oproep ondersteunen zij van harte. Naar aanleiding van de kabinetsreactie hebben
deze leden een aantal vragen. Deze leden merken op dat in verschillende Europese landen
– waaronder in elk geval het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Finland – naar aanleiding
van de Cass Review veranderingen zijn doorgevoerd in de behandelpraktijk in de transgenderzorg.
Deze leden vragen de Minister om toe te lichten of en hoe de praktijk in Nederland
verschilt van de inmiddels verlaten praktijk in deze landen. En – voor zover deze
verschillen er niet zijn – vragen zij de regering om toe te lichten waarom de desbetreffende
veranderingen in Nederland niet worden doorgevoerd. Voorts wordt in de Kamerbrief
geschreven er «waarde aan [te hechten] om te benoemen dat de situatie in het Verenigd
Koninkrijk niet één op één te vergelijken is met de situatie in Nederland». Kan de
Minister toelichten waarin de behandelpraktijken in deze landen verschillen en waarom
dat reden zou zijn voor het Verenigd Koninkrijk relevante aanbevelingen niet over
te nemen in de Nederlandse praktijk?

Vragen en opmerkingen van de leden van de Volt-fractie

De leden van de Volt-fractie zijn blij gestemd over de kabinetsreactie met betrekking
tot genderzorg voor minderjarigen. Zij onderstrepen het belang van acceptatie, herkenning
en eerlijke zorg voor transpersonen.

De leden van de Volt-fractie hopen dat de nieuwe Minister de lijn van de voormalig
Minister zal voortzetten. Kan zij de woorden in de kabinetsreactie op het Final Report
van de Cass Independent Review onderschrijven? Is de Minister het er mee eens dat
er zorgvuldig moet worden omgegaan met deze kwetsbare groep en dat goede zorg voor
hen gewaarborgd moet worden?

Verder erkennen de leden van de Volt-fractie een zorgwekkende trend van desinformatie
op dit thema. Zo is bijvoorbeeld het verhaal over transvrouwen en vrouwengevangenissen
gebaseerd op feitelijke onjuistheden. Het schadelijke hiervan is dat dit overgenomen
wordt door Kamerleden en dat de positie van een al kwetsbare groep nog kwetsbaarder
gemaakt wordt. Hoe gaat de Minister zich er voor inzetten dat er binnen het ministerie
en de Kamer zorgvuldig en correct om wordt gegaan met informatie betreffende transpersonen?
Ziet de Minister hier het belang ook van in?

In 2023 sprak de Minister, toentertijd als Kamerlid, uit dat het belangrijk is om
kinderen vóór de puberteit te helpen met hun transitie. Agema beaamde daarnaast ook
dat het van belang is om niet te wachten totdat kinderen volwassen zijn. De leden
van de Volt-fractie zien dit als een belangrijk standpunt en zijn zelf van mening
dat de transzorg voor jongeren verbeterd moet worden. Heeft de Minister al plannen
om juist deze kwetsbare jongeren te kunnen helpen? Kunnen wij verwachten dat dit een
van de prioriteiten zal gaan worden tijdens het ministerschap van de nieuwe Minister?

II. Reactie van de Minister

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Voor transgender personen die een medische zorgvraag hebben, is de zogeheten indicatiestelling
een cruciaal moment16. Kort gezegd is dit een evaluatie waaruit blijkt welke zorg voor deze persoon gewenst
en passend is. Hierna komen vervolgstappen in beeld. Juist deze indicatiestelling
vormt het grootste aandachtspunt in de transgenderzorg. Het is belangrijk dat deze
indicatiestelling zorgvuldig wordt uitgevoerd, ook bij toenemende druk op de wachtlijsten.
Bij diverse aanbieders wordt daarom incidenteel het besluit genomen om tijdelijk geen
nieuwe patiënten meer aan te nemen vanwege de zorgvuldigheid die geboden is in het
traject. De wachtlijsten zouden dus geen consequenties mogen hebben voor de zorgvuldigheid
en de kwaliteit van de behandeling. In de herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch wordt ook breder gekeken naar de toegang tot zorg en implementatie van Treeknormen.

Genoemde leden hebben ook de berichten in de media gelezen over het feit dat er inmiddels
genderklinieken aansprakelijk zijn gesteld vanwege het feit dat er een verkeerde diagnose
is gesteld.

Wat vindt de Minister van dit bericht? Wat vindt de Minister ervan dat het ziekenhuis
de aansprakelijkheid heeft afgewezen?

Ik heb kennisgenomen van de berichtgeving over diverse casussen waarin sprake is van
spijt van een behandeling. Ik heb ook kennis genomen van de documentaire over transitiespijt
en die vond ik aangrijpend. Ik kan niet op individuele casussen in gaan en verwijs
naar een schriftelijke reactie die gegeven is door het Amsterdam UMC17 en naar de beantwoording van eerdere kamervragen over dit onderwerp18. Gezichtsoperaties brengen, net als andere operaties, altijd risico’s en mogelijke
complicaties met zich mee. Het is belangrijk dat arts en patiënt samen beslissen,
op basis van zorgvuldige afwegingen. Het is aan het zorgveld zelf om gezamenlijk,
in professionele standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de kwaliteit van
transgenderzorg. De IGJ houdt daarbij toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid
van zorg.

Er is sprake van een toenemende heterogene groep jongeren die een zorgvraag heeft.
Kunnen de expertisecentra aangeven wat de reden is van deze groei? Wordt er momenteel
onderzoek gedaan naar de reden van deze groeiende groep? Er is een internationale
trend zichtbaar waarbij vooral jonge meisjes zich aanmelden bij genderpoli’s. Hebben
de expertisecentra hier een verklaring voor? Wordt hier onderzoek naar gedaan? Genoemde
leden hebben zorgen om deze groeiende groep. Kunnen kinderen en jongeren de (langetermijn)betekenis
van zo’n behandeling beoordelen? Hebben de puberteitsremmers invloed op de ontwikkeling
van de hersenen? Bekend is dat het menselijk brein tijdens de puberteit veel veranderingen
doormaakt, die onder andere invloed hebben op het gebied van executieve functies,
zoals beslissingen maken en risico’s kunnen inschatten. De wetenschap vermoedt dat
die functies met name door geslachtshormonen worden gedreven. Wat is de invloed van
puberteitsremmers op de ontwikkeling van het brein? Wetenschappers weten niet wat
de lange termijneffecten hiervan zijn. Is het ethisch dan wel verantwoord om puberteitsremmers
te blijven voorschrijven? Er wordt wereldwijd gelukkig wel onderzoek gedaan naar de
langetermijneffecten van puberteitsremmers. De leden van de PVV-fractie zijn benieuwd
naar de uitkomst hiervan. Wanneer wordt deze verwacht? Kan hier inmiddels al meer
over gezegd worden? De Europese vereniging voor kinder- en jeugdpsychiatrie (Escap)
riep onlangs op tot «extreme voorzichtigheid», omdat wetenschappers onvoldoende weten
over de langetermijngevolgen van het «Dutch protocol». Wat is er in de praktijk met
deze waarschuwing gedaan?

Het onderzoeksrapport «Mijn gender, wiens zorg?» van de Radboud Universiteit19 is opgesteld om inzicht te verkrijgen in de achterliggende reden van de toename van
de vraag naar transgenderzorg in Nederland. Volgens het rapport valt de toename in
de vraag naar transgenderzorg te verklaren vanuit een complex samenspel van individuele,
sociale en maatschappelijke factoren, die samen leiden tot een «duw» richting de specialistische
zorg. In de kabinetsreactie op onder andere het bovengenoemde rapport van Radboud
Universiteit20 wordt uitgebreid ingegaan op dit rapport. De reden van de toenemende heterogene groep
jongeren die een zorgvraag heeft, ligt mede aan de ontwikkelingen in de zorg en de
maatschappelijke veranderingen. Hierdoor komen er ook nieuwe (zorg)vragen naar voren.
Hoe meer nieuwe (zorg)vragen, hoe groter deze heterogene groep jongeren wordt. Zoals
ook naar voren kwam uit het onderzoek geldt ook voor jongeren dat het niet waarschijnlijk
is dat er slechts één verklaring is voor deze toename. Dit is overigens ook een van
de conclusies uit de Cass review. Op dit moment vindt er bij het Amsterdam UMC onderzoek
plaats naar deze toenemende heterogene groep jongeren21.

De behandelaars in het Radboudumc, Amsterdam UMC en het UMCG voeren al jaren wetenschappelijk
onderzoek uit om de genderzorg voor kinderen en jongeren zo wetenschappelijk onderbouwd
mogelijk in te richten en zo nodig aan te passen aan nieuwe inzichten. Dit is ook
nodig om de nieuwe (zorg)vragen zo goed mogelijk te kunnen behandelen. Zoals eerder
is aangegeven zal vanuit het Amsterdam UMC de komende jaren onderzoek plaatsvinden
naar de vraag welke jongeren gebaat zijn bij welk type zorg.

Voor wat betreft de langetermijneffecten komen regelmatig publicaties van dit soort
onderzoeken uit. Onlangs is er door ZonMW een onderzoek gehonoreerd naar de langetermijneffecten
van puberteitsremming22. Eerder onderzoek in een cohort kinderen en jongeren geeft geen goed beeld van de
invloed van alleen puberteitsremmers op de hersenen23, 24
.

Puberteitsremmers worden sinds ongeveer 20 jaar aangeboden. De vraag van mensen met
een gendervraagstuk is vaak niet alleen op te lossen met een medisch specialistische
behandeling in de academische genderkliniek, maar het gaat juist ook om het traject
daarvoor, waar de psychologische verkenning plaatsvindt. Van daaruit wordt, indien
nodig, voor een medisch specialistische behandeling verwezen naar bijv. een academische
genderkliniek. Puberteitsremmers worden alleen voorgeschreven als uit de psychologische
verkenning blijkt dat dit echt nodig is.

Voor ethische vraagstukken, die inherent zijn aan de medische genderzorg aan jongeren,
werken de centra nauw samen met ethici. Over het algemeen staat er een multidisciplinair
team beschikbaar bestaande uit: psychologen, psychiaters, endocrinologen, gynaecologen,
chirurgen, seksuologen en verpleegkundigen. Daar waar nodig voor een behandeling worden
ook nog andere specialisten betrokken.

Zowel het Amsterdam UMC als het Radboudumc onderschrijven dat er meer wetenschappelijk
onderzoek moet worden gedaan naar de langetermijngevolgen van puberteitsremmers. Binnen
het Radboudumc is er data beschikbaar en is er een biobank opgezet voor langetermijnmonitoring.
Daarnaast zijn er multicenter onderzoeken in Europa, Noord-Amerika en Australië gestart,
waaraan honderden jongeren deelnemen. De Nederlandse UMC’s participeren in dit onderzoek
waarbij het Amsterdam UMC de Europese jongerenstudie coördineert.

De GR is gevraagd te adviseren over o.a. het gebruik van de Dutch-protocol methodiek.
Voor de vraag of er meer onderzoek nodig is in Nederland wil ik het advies van de
Gezondheidsraad afwachten.

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

In de zorg is het gebruikelijk dat als delen van een richtlijn aanpassing of aanvulling
nodig hebben dit al stapsgewijs kan geschieden. Wat maakt dat de Minister aangeeft
dat:

De uiterste opleverdatum van de definitieve versie van de richtlijn is gewijzigd naar
eind 2025. De reden van deze vertraging heeft te maken met de regels die Zorginstituut
hanteert dat de gewijzigde Kwaliteitsstandaard in zijn geheel moet worden aangeboden
aan het kwaliteitsregister. Het Kennisinstituut Medisch Specialisten (KIMS) geeft
aan dat dit naar verwachting rond eind 2025 en/of uiterlijk begin 2026 zal plaatsvinden.
Over deze vertraging is contact geweest met het Zorginstituut. Het KIMS kijkt naar
de richtlijn conform de methodiek die zij ook hanteert bij de ontwikkeling van andere
medische richtlijnen. Een en ander berust op systematische samenvattingen van wetenschappelijk
onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld
met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers conform de Richtlijn
voor Richtlijnen 2012 en de Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. De richtlijn
wordt daarna gepubliceerd op richtlijnendatabase.nl. Daarnaast is het streven dat
er jaarlijks modulair onderhoud plaatsvindt van de richtlijn, zodat nieuwe kennis
sneller verwerkt wordt in de richtlijn en geïmplementeerd kan worden in de praktijk.

Het actualiseren van (onderdelen van) kwaliteitsstandaarden en richtlijnen is een
continu proces dat zorgvuldig moet plaatsvinden. Gedurende dat actualisatieproces
is de geldende Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch25 van toepassing (onderdeel van goede zorg als bedoeld in artikel 2 van de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg). Kwaliteitsstandaarden en richtlijnen zijn voor zorgprofessionals
een hulpmiddel. Wanneer het protocollair handelen goede zorg in de weg staat mag er
afgeweken worden van de richtlijn, mits er een goede onderbouwing is. Ook hebben zorgprofessionals
een eigen verantwoordelijkheid om op de hoogte te blijven van de laatste ontwikkelingen
in hun vakgebied. In september 2022 is de SOC8 (Standards of Care Version 8) geaccordeerd26. Ook deze richtlijn wordt in acht genomen en is in de Nederlandse praktijk onderdeel
van goede zorg. Daarmee wordt in Nederland, ook tijdens de herziening, gebruik gemaakt
van de meest recente inzichten. Het is aan de werkgroep of zij deze modules, die al
eerder gereed zijn, ter commentaar en autorisatie aanbiedt, of wacht totdat alle modules
gereed zijn.

Een veilige vertrouwde setting voor iedere persoon die zorg nodig heeft is belangrijk.
De overheid zet zich hiervoor in samen met branche-, beroeps- en patiëntenverenigingen,
werkgevers, zorgverleners en opleiders. Om dit te waarborgen is in 2022 vanuit VWS
een aanpak gestart tegen discriminatie en ter bevordering van gelijke kansen in beleid27. Op de site van Transvisie28 staan tips voor transgender personen over wat te doen wanneer sprake is van stigmatisering
en discriminatie.

Ook werken er bij de UMC’s ervaringsdeskundigen als zorgprofessional. Daar wordt ook
naar gekeken bij het invullen van vacatures.

In onderzoek is aandacht voor suïcidepreventie. Onlangs is door ZonMW een aanvraag
voor een kennisnetwerk suïcidepreventie in het maatschappelijk domein gehonoreerd:
«Suïcidaliteit onder middelbare mannen en sociaal kwetsbare jeugd: Meer kennis en
betere interventies». In dit kennisnetwerk is specifiek aandacht voor transgender
en genderdiverse jongeren.

Tijdens de periode van wachten is er een mogelijkheid tot ondersteuning. Ik verwijs
hiervoor naar de site van Transvisie en voor jongeren specifiek naar Genderpraatjes29. Deze chatservice biedt de mogelijkheid om vragen te beantwoorden rondom gender en
genderidentiteit.

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie vragen nog aandacht voor de toegankelijkheid
van zorg met betrekking tot de wachtlijsten. Uit recentelijk onderzoek blijkt dat
het ernstige gevolgen heeft om lang op de wachtlijst te staan voor genderzorg.30 Is de Minister bekend met dit onderzoek? De lange wachttijd verergert psychsociale
klachten en leidt tot een groter beroep op de gezondheidszorg en vergroot risico’s
tot zelfmedicatie en vereenzaming. Investeren in korte wachttijden verbetert het welzijn
en voorkomt in de toekomst hogere kosten. Al vorig jaar kwam het Radboudumc met de
aanbeveling dat we niet alleen moeten kijken naar verbeteringen in de transgenderzorg,
maar ook de kennis en acceptatie in de reguliere zorg en samenleving moeten verbeteren.31 Gaat de Minister de wachttijden verkleinen, door capaciteitsuitbreiding conform een
van de aanbevelingen? In hoeverre gaat de Minister de zorgverzekeraars aanspreken
op de zorgplicht die zij hebben? Gaat de Minister ook met het werkveld in gesprek
om een richtlijn in de eerstelijnszorg vorm te geven?

Ik ben bekend met het recentelijk onderzoek. Een belangrijke boodschap uit het rapport
van de Radboud Universiteit waaraan de fractie van PvdA-GL refereert is dat de wachtlijsten
en de vraag naar transgenderzorg niet op zichzelf staan, maar onderdeel zijn van de
sociaal-maatschappelijke context. Zoals in de kamerbrief van 9 mei 2023 aangegeven32, vragen de uitkomsten van de rapporten (zowel het rapport van SiRM33 als het rapport van de Radboud Universiteit34) om een tweesporenbeleid om de wachtlijsten te verminderen. Dit vraagt enerzijds
inzet binnen het zorgdomein en anderzijds inzet binnen het maatschappelijk domein.
Binnen het maatschappelijk domein wordt ingezet op het vergroten van kennis en acceptatie
van genderdiversiteit breed in de maatschappij.

Wat betreft het zorgdomein: het kernprobleem betreft de lange wachttijden tot de intake
van psychologische transgenderzorg. De toegankelijkheidsproblematiek speelt breder
binnen GGZ een rol. Voor 2025 en 2026 wordt wederom 30 miljoen toegevoegd aan het
macrokader GGZ. Met verschillende acties, die onder meer in het Integraal Zorgakkoord
(IZA) zijn afgesproken, wordt gewerkt aan oplossing van de bredere toegankelijkheidsproblematiek.

Daarnaast wordt er ingezet op de totstandkoming van een gremium transgenderzorg: het
Landelijk Platform Transgenderzorg (LPT)35. De insteek van het platform is dat het een verbindende rol speelt in de transgenderzorg.
Een platform met een neutrale positie in het veld dat kennis (feiten, cijfers en ontwikkelingen)
duidt en op basis daarvan input levert voor ontwikkelingen in de transgenderzorg.
Ik zal uw Kamer te zijner tijd informeren over de voortgang van het platform. Tot
aan de komst van het platform is er regelmatig overleg met de verschillende partijen.

Niet alle gendervraagstukken horen thuis in de medisch specialistische zorg. Transgenderzorg
begint vaak in de eerste lijn. De huisarts, assistent, POH of lokaal team fungeren
vaak als het eerste aanspreekpunt van een transgender persoon met vragen over zorg.
Ik zie dat er steeds meer bekendheid wordt gegeven aan tools, training, en andere
informatie met de insteek om zo goed mogelijk de transgender persoon te kunnen ondersteunen
en een veilige omgeving te bieden36.

Samen met de voormalig Kwartiermaker Transgenderzorg hebben de zorgverzekeraars de
afgelopen jareninspanningen geleverd ten aanzien van de wachttijden in de transgenderzorg,
maar er blijft meer nodig om de wachttijden te laten dalen. Vanwege de toename van
toegankelijkheidsvraagstukken blijft de zorgplicht van de zorgverzekeraar aandacht
vragen.

De NZa heeft eerder een informatieverzoek gedaan bij zorgverzekeraars en geconstateerd
dat zorgverzekeraars pro-actiever moeten zijn en dat de NZa daarop – in den brede
– zal gaan letten. De NZa heeft hierover op 4 maart jl.37 terugkoppeling gegeven en informatie beschikbaar gesteld over de bevindingen van
het onderzoek dat gaat over de toegang tot zorg voor verzekerden in den brede. De
NZa verwacht van iedere zorgverzekeraar een blijvende en actieve inzet om vanuit de
eigen verantwoordelijkheid en mogelijkheden te realiseren dat de zorg voor verzekerden
binnen redelijke tijd, afstand en termijn beschikbaar is.

Recent is de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch afgerond.
Op dit moment vindt de herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch
plaats. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn is het NHG wel betrokken geweest,
maar heeft deze de richtlijn uiteindelijk niet geautoriseerd. Aan de herziening neemt
de NHG deel voor de onderwerpen waar de huisartsen in de transgenderzorg mee te maken
hebben.

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

ZonMw heeft samen met het veld het initiatief genomen voor een landelijk onderzoeksnetwerk
over de transgenderzorg. In dit onderzoeksnetwerk worden prioriteiten bepaald en wordt
stil gestaan bij de belangrijkste vragen die beantwoord moeten worden38. Om voor subsidie in aanmerking te komen worden onderzoeksvoorstellen vervolgens
beoordeeld door subsidieverstrekkers op zowel kwaliteit als relevantie. Ook wordt
binnen de instellingen zelf het onderzoek getoetst door medisch ethische toetsingscommissies.
Als het onderzoek is verricht, worden de uitkomsten van de onderzoeken gepubliceerd
in internationale vaktijdschriften zodat deze voor medici in binnen- en buitenland
beschikbaar zijn. Alle artikelen doorlopen voorafgaand aan publicatie een geanonimiseerd
reviewproces waarbij onafhankelijke experts uit de hele wereld worden gevraagd om
de kwaliteit van het onderzoek te beoordelen.

In de reactie op de motie-Tielen39 over het komen tot bredere zorgprotocollen wordt aangegeven dat bij de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch – waar relevant – bij voorkeur nauw wordt afgestemd met
de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg. Naar mening van de leden van de
VVD-fractie is dit niet de uitwerking van de motie zoals zij die voor ogen hadden.
Zij vragen de Minister in hoeverre hierbij sprake is van overleg tussen wetenschappelijke
en de beroepsverenigingen in zowel het medisch-specialistisch domein als in de eerstelijnszorg.

Recent is de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch afgerond.
Op dit moment vindt de herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch
plaats. De Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch is gericht op de medisch
specialistische transgender zorg. De huisarts verleent deze specialistische zorg niet.
Omdat transgenderzorg relevant is voor huisartsen, neemt de NHG deel aan de besprekingen
over de herziening voor de onderwerpen waar zij in de transgenderzorg mee te maken
hebben aangezien het een tweedelijns/Medisch Specialistische-richtlijn is. In de praktijk
komt dit erop neer dat zij input geven op het onderdeel organisatie van zorg.

Eerder hebben de leden van de VVD-fractie hun zorgen geuit over het te snel bewegen
naar medisch-specialistische zorg40 en deze zorgen zijn vooralsnog niet weggenomen. Cijfers over het
aantal jongeren dat zich meldt bij genderpoli’s waarbij de gendervraag niet zozeer
de hoofdoorzaak is van de psychische kwetsbaarheid, maar ook autisme of aan autisme
gerelateerde aandoeningen. Is de Minister bereid meer inzicht te verzamelen hierover?
En kan de Minister ook een reactie geven op het bericht van EenVandaag «Sam stelt
genderkliniek aansprakelijk voor verkeerde diagnose».41

Het onderzoeksrapport «Mijn gender wiens zorg» van de Radboud Universiteit, is opgesteld
om inzicht te verkrijgen in de achterliggende reden van de toename van de vraag naar
transgenderzorg in Nederland. Volgens het rapport valt de toename in de vraag naar
transgenderzorg te verklaren vanuit een complex samenspel van individuele, sociale
en maatschappelijke factoren, die samen leiden tot een push richting de specialistische zorg. In de beleidsreactie op onder andere het bovengenoemde
rapport42 wordt hier uitgebreid op ingegaan. Ontwikkelingen in de zorg en maatschappelijke
veranderingen zijn van invloed op de toestroom naar de zorg, samenstelling van de
groep die zich meldt voor zorg en de aard van de zorgvragen.

Er is tot nu toe weinig onderzoek verricht naar de mogelijkheid om verschillende groepen
zorgvragers binnen de transgenderzorg te kunnen onderscheiden. Onderzoekers uit het
Amsterdam UMC hebben een Vidi-beurs gekregen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk
Onderzoek (NWO) om te onderzoeken of er groepen te onderscheiden zijn binnen de personen
die zich melden op de transgenderpoli43. Tevens wordt er gekeken of voorspeld kan worden welke eigenschappen bij binnenkomst
voorspellend zijn voor relevante uitkomstmaten. Dit onderzoek zal de komende jaren
plaats vinden. Op dit moment is nog niet vast te stellen in hoeverre groepen (bijvoorbeeld
de klassieke vs. minder klassieke populatie) inderdaad te herkennen en te onderscheiden
zijn.

Voor wat betreft het antwoord op de vraag of ik een reactie kan geven op het bericht
van EenVandaag «Sam stelt genderkliniek aanspraak voor verkeerde diagnose» wordt verwezen
naar een schriftelijke reactie die gegeven is door het Amsterdam UMC44 en naar de eerdere beantwoording van kamervragen van de leden Van der Plas en Diederik
van Dijk over patiënten die het Amsterdam UMC aansprakelijk stellen voor schade na
gezichtsoperaties45. Gezichtsoperaties brengen, net als andere operaties, altijd risico’s en mogelijke
complicaties met zich mee. Het is belangrijk dat arts en patiënt samen beslissen,
op basis van zorgvuldige afwegingen. Het is aan het zorgveld zelf om gezamenlijk,
in professionele standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de kwaliteit van
transgenderzorg.

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

De multidisciplinaire aanpak zoals die in de CASS review beschreven wordt en de aanbevelingen
die daarin worden gedaan zijn gedeeltelijk in lijn met het in Nederland uitgevoerde
onderzoek naar de vraag en behoefte aan genderzorg.46 Slechts een deel van de jongeren in Nederland start met medische transgenderzorg.
In Nederland werken behandelaars op basis van protocollen en sinds vijf jaar staat
de zorg beschreven in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch, die onlangs
ook is geëvalueerd en aangepast zal worden op basis van deze evaluatie en de recente
wetenschappelijke onderzoeken die uitgekomen zijn over transgenderzorg. Daarnaast
verwijs ik naar de reactie op het CASS rapport waarin is toegelicht dat in de CASS
Review niet wordt geadviseerd om de puberteitsremmers te verbieden, maar dat deze
pas na zorgvuldige evaluatie, counseling, informed consent en met strikte monitoring
in een research setting verstrekt zouden moeten worden. Hier wordt in Nederland ook
op ingezet. Verder heb ik in deze ook advies gevraagd aan de Gezondheidsraad.

Voor transgender personen die een medische zorgvraag hebben, is de zogeheten indicatiestelling
een belangrijk moment47. Kort gezegd is dit een evaluatie waaruit blijkt welke zorg voor deze persoon gewenst
en passend is. Hierna komen vervolgstappen in beeld. Denk aan de hormoonbehandelingen,
chirurgische ingrepen en fertiliteitszorg. Indicatiestelling vormt het aandachtspunt
in de transgenderzorg. Het is van belang dat deze indicatiestelling zorgvuldig wordt
uitgevoerd ook bij toenemende druk op de wachtlijsten.

Het is aan de wetenschap en het zorgveld zelf om de veranderende patiëntenpopulatie
mee te nemen in onderzoek en kennis- en expertiseontwikkeling. Er wordt naar aanleiding
van de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch gewerkt aan
de herziening. Met deze herziening kan direct een vervolg gegeven worden aan de uitkomsten
van de evaluatie48 en kunnen de conclusies van de Cass Review waar relevant meegenomen worden. Daarnaast
is aan de Gezondheidsraad gevraagd advies uit te brengen.

De review van Wittlin et al.49 biedt waardevolle inzichten. Het laat in elk geval zien (paragraaf 5.1) dat er nog
geen sluitende verklaringen zijn voor de hogere comorbiditeit bij «aangemelde geboren
meisjes». Kinderen en jongeren met vragen over gender vormen geen homogene groep en
de hulpvragen zijn divers. Dit vraagt om specifieke aandacht en expertise en niet
elke vraag over genderidentiteit resulteert in een medische behandeling. Uitgangspunt
is daarom de verkenning van de behoeften van het individuele kind, de behandeling
gaat dus niet om een bepaalde vorm van gender te bevestigen. Hiervoor is specifieke
expertise uit verschillende disciplines vereist en daarom is elke medische behandeling
voorbehouden aan expertisecentra met een gespecialiseerd multidisciplinair team.

Onderzoekers uit het Amsterdam UMC hebben recent een Vidi-beurs gekregen van de Nederlandse
Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) om te onderzoeken of er groepen
te onderscheiden zijn binnen de personen die zich melden op de transgenderpoli.50 Tevens wordt er gekeken of bepaald kan worden welke eigenschappen bij binnenkomst
voorspellend zijn voor relevante uitkomstmaten.

De behandelaars in het Radboudumc, Amsterdam UMC en het UMCG zetten zich in om met
wetenschappelijk onderzoek de genderzorg voor kinderen en jongeren wetenschappelijk
onderbouwd in te richten en zo nodig aan te passen aan nieuwe inzichten.

Vanuit ZonMw is het initiatief genomen om te komen tot een Landelijk Onderzoeksnetwerk.
Onderzoekers, zorgprofessionals en ervaringsdeskundigen kunnen hierbij samenwerken
aan (het afstemmen van) de onderzoeksagenda. Het veld maakt daarin afwegingen en zet
hierbij in op samenwerking.

Voor de beantwoording van deze vraag heb ik input gevraagd van de expertisecentra.
Het doel van de behandeling met puberteitsremmers is enerzijds om tijd en rust te
creëren zodat een meer definitieve beslissing voor een geslachtsbevestigend traject
met hormonen of operaties weloverwogen genomen kan worden en anderzijds, mocht hiermee
verdergegaan worden, levenslange veranderingen van het lichaam die niet in overeenstemming
zijn met het ervaren geslacht (zoals lage stem of borstgroei) te voorkomen. Dit is
voor zowel meisjes als voor jongens met genderdysforie relevant. Puberteitsremmers
remmen een (verdere) voortgang van de puberteitsontwikkeling. De effecten van deze
behandeling zijn afhankelijk van het puberteit stadium dat de jongere reeds heeft
bereikt bij het starten van de behandeling. Bepaalde veranderingen die al zijn opgetreden
zijn onomkeerbaar. Als de stem eenmaal is gezakt, kan dit door puberteitsremmers bijvoorbeeld
niet meer worden teruggedraaid. Als de borstontwikkeling gevorderd is, zal deze niet
meer wegtrekken. Daarom zullen de te verwachten effecten van puberteitsremmers steeds
nauwkeurig besproken worden.

Puberteitsremming voorkomt dan dat later laserbehandeling nodig is om dergelijke beharing
te verwijderen. Ook hier zullen de voordelen individueel afgewogen worden tegen de
nadelen van de behandeling.

In Nederland beschikken we niet over specifieke cijfers over detransitie. Het blijkt
lastig om mensen die ooit in behandeling zijn geweest te bereiken voor vervolgonderzoek.
Ook ervaren de zorgaanbieders dat iemand die in detransitie gaat zich niet altijd
meldt bij de zorgverlener.

Bij detransitie denken we aan het niet langer leven in de rol die na sociale transitie
of medische behandeling is aangenomen. Iemand kan spijt hebben om verschillende redenen.
Bijvoorbeeld vanwege de sociale omgeving. Ook kunnen de effecten van de behandeling
tegenvallen of er kunnen complicaties optreden of het eindresultaat is niet zoals
men verwacht en gehoopt had. Ook kan er spijt zijn omdat er geen sprake (meer) is
van genderdysforie/genderincongruentie of omdat de genderidentiteit is veranderd over
de tijd. Vanuit Transvisie is er aandacht voor deze groep en wordt er ook onderzoek
naar gedaan.

De Nederlandse UMC’s die transgender jongeren behandelen, hanteren uniforme behandelprotocollen
en stemmen hun werkwijze regelmatig samen af. De werkwijze is conform de Nederlandse
Kwaliteitsstandaard en conform internationale richtlijnen51. De standaarden voor evidence based medicine zijn overal gelijk. De Nederlandse genderteams
zijn het eens met de aanbeveling uit het Cass rapport dat een zorgvuldige, multidisciplinaire
aanpak vereist is voor een kwalitatief optimale genderzorg en dat er behoefte is aan
meer evidence, dus aan studies met grotere aantallen en langere follow-up duur. Deze
worden dan ook uitgevoerd in Nederland (en daarbuiten). Jongeren die in Nederland
starten met medische behandeling worden gevraagd deel te nemen aan onderzoek. Tevens
worden gegevens verzameld in de biobank van het Radboudumc52 en de Nederlandse behandelcentra zijn aangesloten bij een Europees netwerk (European
reference network) met een register (European Registries for Rare Endocrine and Bone
conditions) met een specifieke module voor Gender Incongruentie53.

Zoals eerder vermeld heb ik de Gezondheidsraad gevraagd mij advies uit te brengen.

De kwaliteit en toegankelijkheid van de (transgender)zorg blijft de komende jaren
een aandachtspunt. Uitgevoerde onderzoeken54,
55 laten zien dat de huidige tekortkomingen in acceptatie grotendeels ten grondslag
liggen aan de toegenomen zorgvraag, aangezien de zorg de enige plek is waar transgender
personen terecht kunnen. De wachttijden in de psychologische transgenderzorg zijn
nog steeds hoog ondanks uitbreiding van het zorgaanbod. De kwartiermaker transgenderzorg
heeft de afgelopen jaren in samenwerking met veldpartijen gezorgd voor meer verbinding,
vertrouwen en netwerksamenwerking. Na het aflopen van de opdracht aan de kwartiermaker
is een nieuwe koers ingezet.

De zorgvraag van transgender personen zou niet alleen in de medisch specialistische
zorg behandeld moeten worden. Om zorgverleners ook buiten de medisch specialistische
zorg goed te informeren over transgenderzorg worden bijvoorbeeld e-learnings ontwikkeld
en webinars georganiseerd voor een bredere groep van zorgverleners, waaronder huisartsen
en POH GGZ. Belangrijk onderdeel van de ingezette koers is ook de oprichting van een
coördinerend gremium transgenderzorg (Landelijk Platform Transgenderzorg). Het doel
van dit platform is de samenwerking en coördinatie tussen partijen in de transgenderzorg
structureel te verbeteren en daarmee ook toegankelijkheid te verbeteren. Bij dit platform
is zowel de eerste, tweede als derde lijn betrokken. Ik verwacht dat dit platform
nog dit jaar met de werkzaamheden kan gaan starten.

De heterogeniteit van de kinderen en jongeren vraagt om zorgvuldige bespreking en
beoordeling van hun gendervragen waarbij de individuele ontwikkeling van kinderen
leidend is. Niet ieder kind en elke jongere met een gendergerelateerde vraag heeft
hormonale behandeling nodig. Kijkend naar de CBS microdata uit de evaluatie van de
huidige Kwaliteitsstandaard56 is de hoeveelheid minderjarige transgenderpersonen met pubertijdsremmers/hormoontherapie
relatief laag en stabiel over de jaren 2016–2021. In tabel 23 van het rapport worden
het aantal transgenderpersonen jonger dan 16 jaar die pubertijdsremmers en/of hormoontherapie
ontvangen, weergegeven. Hierbij is geen splitsing naar geslacht bij geboorte beschikbaar.
Specifieke data over psychotherapie of chirurgische ingrepen zijn in het rapport niet
beschreven.

Juist door verschillende perspectieven samen te brengen, kan de kwaliteit van de discussie
worden vergroot. Diverse inzichten en ideeën kunnen leiden tot verbetering, in dit
geval bij vraagstukken rondom genderzorg. Het staat de organisatoren van een symposium
vrij om een keuze te maken in de te uitnodigen deelnemers Het is van belang dat de
diverse stemmen gehoord kunnen worden, met inachtneming van de wetenschappelijke integriteit
en de rechten van de transgendergemeenschap.

Er is een grote verscheidenheid aan zelforganisaties die worden en zijn betrokken
bij de update van de Kwaliteitsstandaard Trangenderzorg Somatisch. Transvisie en Transgender
Netwerk hebben een adviserende rol gehad in de werkgroep van de evaluatie.

Deze leden vinden het jammer dat de uitnodiging van Kamerleden voor het congres op
27 juni jl. bij de Amsterdam Centre for Family Law werd ingetrokken. Op dit congres
gingen artsen en deskundigen met elkaar in gesprek, waar onder andere Hillary Cass
en de Finse en Zweedse artsen als aanwezigen. Kan de Minister ons een verslag toesturen
van de uitkomsten van die conferentie? Is zij zelf op de hoogte van de uitkomsten?
Heeft zij contact met internationale collega’s in andere Europese lidstaten over deze
medisch-ethische kwestie? Wat vind de Minister ervan dat Kamerleden hier de mogelijkheid
wordt ontzegd om zich te informeren over deze kwestie?

De bijeenkomst voor het congres van 27 juni jl. is georganiseerd door het Amsterdams
Centrum voor Familierecht. Deze conferentie heeft experts uit diverse perspectieven
samengebracht met de inzet om een breed, evenwichtig, wetenschappelijk gesprek te
voeren over actuele ontwikkelingen en uitdagingen binnen dit vakgebied.

Tijdens deze conferentie waren zowel sprekers uitgenodigd die zich kritisch hebben
uitgelaten over het zogenaamde Dutch Protocol als voorvechters hiervan, waaronder
vertegenwoordigers van de genderpoli’s van het Amsterdam UMC en de Radboud Universiteit
Nijmegen. Gezamenlijk boden zij een breed scala aan inzichten. Het doel van de conferentie
was om verschillende perspectieven te belichten en ervaringen uit andere landen te
delen. Het grootste deel van het publiek van de conferentie bestond uit professionals
uit de genderzorg, die goed toegerust waren om zelf een oordeel te vormen en kritisch
mee te denken en te discussiëren.

Om een vrije en open dialoog te bevorderen zijn tijdens de conferentie de Chatham
House Rules gehanteerd. De Chatham House Rules zijn bedoeld om de publieke discussie
over standpunten tijdens een bijeenkomst te bevorderen, en om deelnemers in staat
te stellen te spreken zonder dat hun opmerkingen later rechtstreeks worden geciteerd.
Van de bijeenkomst is daarom ook geen verslag gemaakt.

Het Ministerie van VWS is niet betrokken geweest bij het uitnodigingsbeleid.

In de bijeenkomst zijn zowel voor- als tegenstanders aan het woord geweest. Naar ik
begrepen heb heeft er een vrije uitwisseling van argumenten kunnen plaatsvinden. De
demonstratie is vreedzaam is verlopen.

Ik verwijs uw Kamer hiervoor naar de site van de Gezondheidsraad57. Op deze site is ook de adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad te vinden. Ook de wijze
waarop het advies zal worden uitgevoerd en meer informatie over het proces dat gevolgd
gaat worden zal hier geplaatst worden. Over de uiteindelijke specificering van de
onderzoeksvragen is op dit moment nog geen informatie bekend. De Gezondheidsraad is
hierin onafhankelijk.

De subsidie van Genderpraatjes loopt af in 2025. Momenteel vinden er gesprekken plaats
met partijen om te kijken welke mogelijkheden er zijn voor de voortgang van genderpraatjes.

Ik ben bekend met het onderzoek en de conclusies die daarin getrokken worden en met
de ontwikkelingen dat de wachttijden oplopen op dit moment. In samenspraak met het
zorgveld wordt ingezet op het opzetten van het Landelijk Platform Transgenderzorg
(LPT, voorheen het gremium transgenderzorg). Binnen het LPT zullen belangrijke partijen
uit het zorgveld onder andere werken aan de lange wachtlijsten binnen de transgenderzorg.
Daarnaast is het belangrijk dat er ook minder handelingsverlegenheid is bij huisartsen
en POH GGZ. Het is belangrijk dat transgender personen op meerdere plekken in de zorg
terecht kunnen met hun vragen. Daarnaast blijft ook de zorgplicht van zorgverzekeraars
belangrijk en blijft er de noodzaak om voldoende zorg in te kopen.

Ik beschik niet over de gelekte documenten en kan hierover dan ook geen uitspraak
doen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

Uitgevoerde onderzoeken58,
59 laten zien dat de huidige tekortkomingen in acceptatie grotendeels ten grondslag
liggen aan de toegenomen zorgvraag, aangezien de zorg de enige plek is waar transgender
personen terecht kunnen. De wachttijden in de psychologische transgenderzorg zijn
nog steeds hoog ondanks uitbreiding van het zorgaanbod. De afgelopen jaren is er in
samenwerking met veldpartijen gezorgd voor meer verbinding, vertrouwen en netwerksamenwerking.
Er ligt hier ook een belangrijke taak voor mijn collega van OCW die zich bezighoudt
met emancipatievraagstukken. Belangrijk onderdeel is ook de oprichting van een Landelijk
Platform Transgenderzorg (LPT, voorheen het gremium transgenderzorg). Onderdeel van
de door mijn voorganger ingezette koers is tevens de evaluatie van de huidige Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch. De evaluatie is inmiddels afgerond en sinds december jl.
wordt gewerkt aan de herziening van de standaard.

De heterogeniteit van de groep kinderen en jongeren vraagt om zorgvuldige bespreking
en beoordeling van hun gendervragen waarbij de individuele ontwikkeling van kinderen
leidend is. Niet ieder kind en elke jongere met genderdysforie heeft hormonale behandeling
nodig. Het is ook van belang dat kinderen met gendervragen terecht kunnen bij een
huisarts, een lokaal team en of de reguliere GGZ. Dat vraagt om meer expertise in
reguliere GGZ en bij huisartsen (en of POH GGZ) om eerste vragen goed te kunnen screenen.
Om dat laatste mogelijk te maken is in opdracht van het Ministerie van VWS een aantal
webinars georganiseerd.

Ten slotte wordt er door de Nza toegezien op de pro-activiteit van zorgverzekeraars
bij de inkoop van zorg en zet het IZA (breder dan alleen transgenderzorg) in op passende
zorg en ondersteuning.

Voorts onderschrijven deze leden het belang van maatschappelijke acceptie van transgenderpersonen
en vragen welke acties de Minister van plan is te ondernemen om dit te verbeteren.

De Staatssecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) werkt aan het vergroten
van de maatschappelijke acceptatie van lhbtiq+ personen, waaronder transgender personen.
De Staatssecretaris werkt hier vanuit haar onderwijs- en emancipatieportefeuille aan.

In het funderend onderwijs hebben scholen een aantal verplichtingen om acceptatie
en veiligheid te bevorderen. Via burgerschapsvorming moeten scholen aandacht besteden
aan het bijbrengen van kennis van en respect voor verschillen, waaronder verschillen
in seksuele diversiteit. Ook dienen scholen zorg te dragen voor een omgeving waarin
personeel en leerlingen zich veilig en geaccepteerd weten. Scholen zijn verplicht
hier zelf beleid voor op te stellen, dat aansluit op de context van de leerlingen
en de school. Het Expertisepunt Burgerschap kan scholen hierbij op weg helpen. Daarnaast
hebben scholen de plicht te zorgen voor sociale veiligheid voor alle leerlingen en
medewerkers, dus ook voor mensen die transgender zijn. Stichting School en Veiligheid
kan scholen hierbij helpen. Vanuit OCW worden «gender and sexuality alliances» (GSA’s)
op scholen ondersteund. Via de GSA’s gaan leerlingen op vrijwillige basis met elkaar
in gesprek over jezelf kunnen zijn en organiseren zij activiteiten om dit te bevorderen.
Op veel scholen wordt jaarlijks Paarse Vrijdag gevierd, een dag die in het teken staat
van jezelf kunnen en mogen zijn.

Daarnaast werkt de Staatssecretaris van OCW als coördinerend bewindspersoon aan de
Rijksbrede aanpak voor emancipatie. Zo worden acht allianties van organisaties meerjarig
ondersteund die zich richten op de maatschappelijke acceptatie, gelijkheid en veiligheid
van lhbtiq+ personen, waarbij er ook aandacht is voor transgenderpersonen. De allianties
zijn bijvoorbeeld gericht op het bevorderen van gelijkheid in de maatschappij, gezondheidszorg
en sociale veiligheid in de privésfeer en publieke ruimte. Ook is er een alliantie
specifiek gericht op jongeren.

Om de maatschappelijke acceptatie van lhbtiq+ personen op lokaal niveau te blijven
bevorderen, ondersteunt OCW Regenbooggemeenten. Binnen deze gemeenten wordt lokaal
gewerkt aan de acceptatie van onder meer transgender personen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

De leden van de BBB-fractie hebben met belangstelling gekeken naar de kabinetsreactie
op het Final Report van de Cass Independent Review. Zij hebben hier enkele vragen
en opmerkingen over.

Ten eerste vragen genoemde leden de Minister vragen naar uitlatingen van haar voorganger
en de mogelijke effecten daarvan op het huidige beleid. Zij deed recent uitlatingen
over onder andere transgenderzorg in de Volkskrant.60 Hierin sprak zij onder andere over «waanzinnige theorieën over sociale besmetting»,
waarbij zij een voorschot lijkt te nemen op de uitkomsten van het onderzoek naar de
veranderingen in en toename van patiënten met klachten rondom hun genderidentiteit.
Daarnaast refereerde ze aan een (zeer zorgvuldig geformuleerde) motie van het lid
Hertzberger als «het ter discussie stellen» van de huidige richtlijn, terwijl de motie
enkel oproept om de gezondheidsuitkomsten te onderzoeken, zoals ook in het buitenland
gebeurt. Deze leden vragen de nieuwe Minister wat zij mogen verwachten van de uitvoering
van deze motie, gezien de afkeer die haar voorganger van de inhoud lijkt te hebben.
Betekent dit uitstel of zelfs afstel van de uitvoering? Daarnaast vragen zij de Minister
ook in hoeverre zij denkt dat haar voorganger objectief heeft kunnen oordelen over
het Final Report en de reacties van de UMC’s daarop, gezien haar sterke politieke
overtuigingen bij het onderwerp. Tenslotte zouden genoemde leden op dit punt graag
willen weten in hoeverre de visie van de Minister op het gebied van transgenderzorg
overeenkomt met die van haar voorganger.

Wat ik belangrijk vind, is dat in het kader van de motie Hertzberger61 een onafhankelijk advies van de Gezondheidsraad (GR) volgt. De GR zal mij op basis
van de stand van de wetenschap adviseren. Dit verzoek is op 13 mei 2024 bij de GR
neergelegd. Op dit moment worden de voorbereidingen getroffen voor de samenstelling
van de commissie binnen de GR die zich hierover zal gaan buigen.

Het is aan het zorgveld zelf om gezamenlijk, in professionele standaarden en richtlijnen,
invulling te geven aan de kwaliteit van transgenderzorg. De IGJ houdt daarbij toezicht
op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van zorg.

Tegelijkertijd zie ook ik de dilemma’s die samenhangen met transgenderzorg aan minderjarigen
en hecht ik waarde aan het advies van de GR.

Ten tweede hebben de leden van de BBB-fractie vragen over de reacties van de UMC’s
op het Final Report. Beide UMC’s geven aan dat zij denken dat de zorg in Nederland
reeds voldoet aan de eisen die geformuleerd worden in het rapport. Hilary Cass zelf
geeft aan dat haar hele andere signalen bereiken.62

Genoemde leden vragen de Minister daarom of het in Nederland ook wenselijk is om
een onafhankelijk onderzoeker te laten kijken naar de transgenderzorg, soortgelijk
aan het onderzoek van Cass. Zij was juist geselecteerd als onderzoeker omdat zij wél
veel expertise had als kinderarts, maar géén persoonlijke betrokkenheid had met de
transgenderzorg. De reacties vanuit de UMC’s wekken bij genoemde leden de vraag op:
keurt de slager hier niet het eigen vlees? Daarnaast spelen er ook nog inhoudelijke
vragen. Hoe kunnen de UMC’s zo verschillend denken over de toepassing van puberteitsremmers
bij kinderen en jongeren? Worden er in Nederland andere standaarden gehanteerd voor
wetenschappelijk bewijs of evidence based medicine? Graag horen de leden een reflectie
van de Minister op dit onderwerp. De UMC’s zelf lijken er stellig van overtuigd dat
zij goede en gewogen zorg leveren aan alle patiënten, terwijl patiënten zelf hier
regelmatig anders over denken. De leden van de BBB- en de SGP-fractie hebben hier
eerder vragen over gesteld die door de voorganger van de Minister van de hand werden
gedaan.63 Graag horen de leden van de BBB-fractie van de Minister hoe zij de klachten van deze
patiënten weegt en of zij zich genoodzaakt voelt om met de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ) in gesprek te gaan over de veiligheid van deze kwetsbare patiëntengroep.

De genoemde UMC’s zijn gevraagd naar de organisatie van de transgenderzorg in Nederland
in verhouding tot de Cass review omdat de expertisecentra dit vanuit de daar aanwezige
deskundigheid goed kan wegen. Tegelijkertijd zie ook ik de dilemma’s die samenhangen
met transgenderzorg aan minderjarigen en vragen en zorgen vanuit uw Kamer en hecht
ik waarde aan het advies van de GR.

De Nederlandse UMCs die transgender jongeren behandelen, hanteren uniforme behandelprotocollen
en stemmen hun werkwijze regelmatig samen af. Deze werkwijze is conform de Nederlandse
Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch en conform internationale richtlijnen64. De standaarden voor evidence based medicine zijn overal gelijk. De Nederlandse genderteams
zijn het eens met de aanbeveling uit de Cass review dat een zorgvuldige, multidisciplinaire
aanpak vereist is voor kwalitatief optimale genderzorg en dat er behoefte is aan meer
evidence, dus aan studies met grotere aantallen en langere follow-up duur. Deze worden
dan ook uitgevoerd in Nederland, en daarbuiten. Jongeren die in Nederland starten
met medische behandeling worden gevraagd deel te nemen aan onderzoek. Tevens worden
gegevens verzameld in de biobank van het Radboudumc65 en zijn de Nederlandse behandelcentra aangesloten bij een Europees netwerk (European
reference network) met een register (European Registries for Rare Endocrine and Bone
conditions) met een specifieke module voor Gender Incongruentie.66

Het is de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om calamiteiten in de zorg te melden
bij de IGJ en dus ook om te bepalen of een incident een calamiteit betreft volgens
de definitie in de wet. De IGJ heeft ook geen andere meldingen over deze zorg ontvangen.
De IGJ houdt risico gestuurd toezicht. Bij de beoordeling waar de IGJ haar toezicht
op richt, speelt de kwetsbaarheid van de patiënt of cliënt altijd een rol. Ik verwijs
hierbij ook naar eerdere Kamervragen rondom dit onderwerp67.

Ik heb de GR gevraagd mij te adviseren. Ik ga ervan uit dat als er aanleiding is om
een dergelijk, groot onderzoek ook in Nederland uit te voeren, ik hierover advies
krijg van de Gezondheidsraad.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

Dit geldt ook voor het actualiseren van kwaliteitsstandaarden en richtlijnen. Dat
is een continu proces dat zorgvuldig en op basis van medisch inhoudelijke afwegingen
(stand van de wetenschap en praktijk) moet plaatsvinden. Ik heb, op grond van de Wkkgz,
uitsluitend een rol bij kwaliteitsstandaarden die leiden tot substantiële gevolgen
voor de collectieve zorguitgaven.

De wachttijden in de psychologische transgenderzorg zijn nog steeds hoog ondanksuitbreiding
van het zorgaanbod. De kwartiermaker transgenderzorg heeft de afgelopen jaren in samenwerking
met veldpartijen gezorgd voor meer verbinding, vertrouwen en netwerksamenwerking.
Na het aflopen van de opdracht aan de kwartiermaker is een nieuwe koers ingezet. Belangrijk
onderdeel van die koers is de oprichting van gremium transgenderzorg (Landelijk Platform
Transgenderzorg, LPT). Het doel van dit platform is de samenwerking en coördinatie
tussen partijen in de transgenderzorg structureel te verbeteren.

Onderdeel van de ingezette koers is tevens geweest de evaluatie van de huidige Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch en de daaropvolgende herziening. Daarnaast vinden er in
de GGZ ook meer bewegingen plaats in het kader van het IZA (wachttijdondersteuning,
triage). Het terugdringen van de wachttijden is een expliciet doel van de IZA-afspraken
die er met de GGZ-sector zijn gemaakt over onder meer de inrichting van mentale gezondheidscentra
en het verkennend gesprek, verbeterd inzicht in regionale wachtlijsten en de inrichting
van zogenaamde cruciale zorgnetwerken die ervoor moeten zorgen dat psychische zorg
voldoende wordt ingekocht.

Vanwege de toename van toegankelijkheidsvraagstukken (die overigens zorgbreed gelden)
blijven de zorgplicht en proactiviteit van de zorgverzekeraar over de volle breedte
aandacht behoeven. De Nederlandse Zorgautoriteit ziet hier ook op toe.

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdD-fractie

Ja, zoals mijn voorganger in reactie aan uw Kamer heeft aangegeven verschilt de zorg
in het Verenigd Koninkrijk (VK) met die in Nederland. Niet alle aanbevelingen zijn
daarom een op een op de Nederlandse situatie van toepassing. De conclusies van de
Cass Review zullen, waar relevant voor de Nederlandse context, meegenomen worden bij
de deze herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. De zorg voor
transgender personen kan beter en er wordt ook voortdurend ingezet om die beter te
maken. Het vorig jaar verschenen rapport «Mijn gender, wiens zorg»68 van de Radboud Universiteit heeft hiervoor ook aanbevelingen gegeven waar de behandelcentra
in Nederland inmiddels mee aan de slag zijn.

Door de veranderingen in het VK gaat de transgenderzorg qua benadering meer lijken
op die in Nederland. De verandering in het VK is namelijk dat een meer voorzichtige
benadering wordt ingezet ten aanzien van beoordeling, diagnose en interventie, met
inbegrip van sociale transitie van met name jonge kinderen en dat dat primaire klinische
benadering psychosociaal zal zijn in plaats van medisch. Qua organisatie kiest men
voor een landelijk model waarin alle centra sterk op elkaar lijken qua behandeling
en nauw met elkaar verbonden zijn in een samenwerkingsverband. In Nederland is dat
met de huidige drie centra (Amsterdam, Groningen en Nijmegen) minder het geval omdat
die zelfstandiger opereren.

Een van de aanbevelingen van het Cass Report is «verbetering van de toegang tot transgenderzorg
door het verminderen van wachttijden voor evaluaties en behandelingen». De wachttijden
voor een eerste gesprek met een gespecialiseerde psycholoog kunnen oplopen tot meer
dan drie jaar. Uit recent gepubliceerd onderzoek69 bleek dat wachttijden in de transgenderzorg duidelijke, schadelijke effecten hebben.
Het lange wachten verergert psychosociale klachten en dit leidt tot een groter beroep
op de gezondheidszorg en vergroot risico’s tot zelfmedicatie en vereenzaming. Investeren
in kortere wachttijden verbetert het welzijn van veel trans personen en voorkomt nog
meer kosten in de toekomst. De wachttijden die meer dan drie jaar kunnen zijn, zijn
de afgelopen jaren niet afgenomen. Hoe gaat de Minister ervoor zorgen dat de wachttijden
op de korte en lange termijn worden teruggedrongen?

Helaas zijn de wachttijden niet alleen in de psychologische transgenderzorg, maar
ook in de bredere GGZ op dit moment te lang: met een groeiende zorgvraag aan de ene
kant en groeiende personele schaarste aan de andere kant staat de sector onder grote
druk. Ook op die brede problemen wordt er ingezet. Voor 2025 en 2026 wordt wederom
30 miljoen toegevoegd aan het macrokader GGZ. Het terugdringen van de wachttijden
is bovendien een expliciet doel van de IZA-afspraken die er met de GGZ-sector zijn
gemaakt over onder meer de inrichting van mentale gezondheidscentra en het verkennend
gesprek, verbeterd inzicht in regionale wachtlijsten en de inrichting van zogenaamde
cruciale zorgnetwerken die ervoor moeten zorgen dat juist (zeer) complexe psychische
zorg voldoende wordt ingekocht.

De afgelopen jaren is er in samenwerking met veldpartijen gezorgd voor meer verbinding,
vertrouwen en netwerksamenwerking. Belangrijk onderdeel van de verbinding en samenwerking
in het veld is ook de oprichting van het Landelijk Platform Transgenderzorg. Het doel
van dit Platform is de samenwerking en coördinatie tussen partijen in de transgenderzorg
structureel te verbeteren. Ik verwacht dat dit platform nog dit jaar kan gaan starten
met de werkzaamheden. Ook de evaluatie van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch en de herziening zijn hier onderdeel van. De evaluatie is inmiddels afgerond
en sinds december 2023 wordt gewerkt aan de herziening van de standaard. Ik hoop dat
het onderdeel organisatie van zorg ook gaat bijdragen aan betere toegang tot zorg.

In Engeland hebben klokkenluiders bij de National Health Service (NHS) recent alarm
geslagen over het hoge aantal suïcides onder jongeren op de wachtlijst.70 Sinds de uitspraak in de Bell v. Tavistock rechtszaak in 2020, die ook genoemd wordt
in de Cass Review als onderdeel van de bredere context in Engeland, zijn er zestien
suïcides bekend tegenover één suïcide in de zeven voorgaande jaren. De zorg is na
de uitspraak tijdelijk gestaakt in Engeland en na het hoger beroep dat de uitspraak
ongedaan maakte nooit meer hersteld van deze ingreep door de NHS. De klokkenluiders
zien een directe relatie tussen de uitspraak en de toename aan suïcides. Kan de Minister
schetsen hoe Nederlandse behandelcentra voor transgenderjeugd onder de achttien precies
suïcides onder hun patiënten en wachtenden monitoren? Welke cijfers zijn hierover
bekend? Wat doen de centra zelf aan suïcidepreventie voor deze groep? Welke maatregelen
kunnen er volgens de Minister (met input van (ervarings)deskundigen) naast het aanbieden
van de jongerenlijn Genderpraatjes, nog meer genomen worden vanuit gemeenten, jeugdzorg
of de landelijke overheid, als het gaat om suïcidepreventie onder deze groep?

Jeugdhulpaanbieders moeten suïcides én andere calamiteiten melden bij de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze worden, samen met de Inspectie Justitie en Veiligheid,
behandeld en eventueel onderzocht. Het aantal jongeren (tot en met 18) dat suïcide
pleegt is de afgelopen jaren tussen de 50 en 70 jongeren per jaar. Het is onbekend
hoeveel jongeren hiervan transgender zijn. We weten dat transgender personen 5 tot
10 maal zo vaak een zelfmoordpoging doen en dat zij 7 maal vaker aan suïcide denken
in vergelijking met cisgender personen. Beschermende factoren tegen suïcide(pogingen)
zijn bijvoorbeeld een positief school- of werkklimaat, zelfacceptatie, eigen veerkracht,
verbondenheid met de LHBT-beweging en steun van omgeving.

De Staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport zet breed in op suïcidepreventie
onder jongeren door onder andere de subsidie aan 113 suïcidepreventie en de inzet
op de landelijke suïcideagenda. Jongeren (en volwassenen) kunnen 24/7 bellen met de
hulplijn van 113. In de zomer van 2024 is ook de leidraad suïcidepreventie bij jongeren
geüpdatet. Deze leidraad is tot stand gekomen door input van professionals, jongeren
en naasten met ervaringskennis. Jongeren kunnen daarnaast terecht bij laagdrempelige
organisaties zoals jongeren hulp online of het platform houdmoed.nl met ervaringsverhalen.
Tot slot wordt in een aantal regio’s op middelbare scholen of in het middelbaar beroepsonderwijs
gewerkt met de aanpak STORM. STORM richt zich op het verbeteren van de mentale gezondheid
van leerlingen, mede om hiermee depressieve en suïcidale klachten te voorkomen. Daarnaast
kunnen jongeren gebruik maken van de chatservice van Genderpraatjes.

Kwetsbare jeugdigen moeten kunnen rekenen op tijdige en passende hulp. De Staatssecretaris
van Jeugd, Preventie en Sport wil de beschikbaarheid van specialistische jeugdhulp
verbeteren. Hiervoor moet de samenwerking tussen gemeenten en aanbieders en die tussen
gemeenten, aanbieders en andere domeinen worden versterkt. Hiertoe is dit voorjaar
het wetsvoorstel «verbetering beschikbaarheid jeugdzorg» ingediend bij uw Kamer71. In dit wetsvoorstel worden gemeenten verplicht om regionaal samen te werken bij
de inkoop van specialistische jeugdzorg, bijvoorbeeld door het opstellen van een regiovisie
binnen de jeugdregio. Onderdeel hiervan is ook een algemene maatregel van bestuur
met zorgvormen die gemeenten verplicht om deze op regionaal niveau in te kopen72.

De Staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport en ik herkennen dat er weinig aanbod
is ingeval van hulp bij gendervraagstukken. Hierover wordt ook het gesprek gevoerd
met de Nederlandse GGZ en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Voor jongeren onder
de 18 is het namelijk zo dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor de bekostiging en
inkoop van de jeugdhulp dat een deel van deze zorg betreft.

Voor wat betreft de wachtlijsten in de GGZ en het terugdringen van die wachtlijsten
zijn er vanuit het IZA diverse maatregelen in gang gezet. Het is belangrijk dat mensen
met gender gerelateerde zorgvragen op de juiste plek terecht kunnen en zich geholpen
en gehoord voelen.

Extra aandacht om de transgenderzorg toegankelijk te houden is en blijft noodzakelijk.
De uitkomsten van de rapporten vragen om een tweesporenbeleid waarbij geïnvesteerd
wordt in enerzijds specialistische genderzorg om wachtlijsten te verminderen en anderzijds
op het vergroten van kennis en acceptatie van genderdiversiteit breed in de maatschappij.
Hier is een belangrijke rol voor alle betrokken partijen in de zorg weggelegd, maar
ook voor het onderwijs en maatschappelijke organisaties. Zij moeten zich ieder vanuit
de eigen rol én gezamenlijk inspannen om de transgenderzorg verder te verbeteren en
toegankelijker te maken. Die samenwerking en coördinatie tussen partijen wordt gefaciliteerd
door een onafhankelijke en verbindende organisatie voor de transgenderzorg op te richten.

Van zorgverzekeraars verwacht ik dat zij gezien hun zorgplicht het maximale doen om
goede zorg in te kopen voor haar verzekerden. Vanwege de toename van toegankelijkheidsvraagstukken
blijven de zorgplicht en pro-activiteit van de zorgverzekeraar over de volle breedte
van de zorg aandacht behoeven. De zorgverzekeraars hebben aangegeven dat zij het belang
van blijvende aandacht voor de transgenderzorg onderkennen. De Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) onderhoudt vanuit haar verantwoordelijkheid op de zorgplicht intensief contact
met de zorgverzekeraars. Er loopt bij de NZa op dit moment geen actie specifiek gericht
op transgenderzorg. Het vervolgonderzoek van de NZa zal dan ook worden ingestoken
op de brede pro-activiteit aan de zijde van de zorgverzekeraar en niet specifiek op
een sector.

Iedereen moet veilig en met plezier kunnen sporten zonder angst voor geweld, discriminatie
of intimidatie, ongeacht sekse of gender. De acceptatie van lhbtiq+’s staat al een
aantal jaar als een belangrijk onderwerp op de agenda van de georganiseerde sport.
De deelname van gender- en seksediverse personen aan sport groeit dan ook. Mede daarom
is met steun van de Rijksoverheid (OCW/VWS) een handreiking gender- en sekse diverse
personen opgesteld, geactualiseerd en gepubliceerd. Deze handreiking73 geeft uitgebreide adviezen voor sportbonden, clubs en sporters ten behoeve van een
inclusieve sportomgeving. De adviezen voor de breedtesport uit deze handreiking worden
goed gewaardeerd en gebruikt.

Daarnaast is het belangrijk dat huisartsen en andere zorgverleners actuele kennis
hebben over transgenderzorg. Er is een Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch
die recent is geëvalueerd. Momenteel wordt deze Kwaliteitsstandaard herzien. Om huisartsen
en andere zorgverleners te ondersteunen bij het vergroten van hun kennis over goede
transgenderzorg, zijn in opdracht van het Ministerie van VWS nascholingen ontwikkeld.
Hieraan hebben inmiddels zo’n 300 zorgverleners deelgenomen, waarvan zo’n 200 huisartsen.

Tegelijkertijd zie ook ik de dilemma’s die samenhangen met transgenderzorg aan minderjarigen
en hecht ik grote waarde aan een advies van de Gezondheidsraad hierover. Het primaire
belang is dat de geboden zorg recht doet aan de betrokkenen, zoals transgender en
non-binaire mensen zelf en hun zorgverleners. De Gezondheidsraad is daarom gevraagd
te adviseren over de genoemde elementen in de moties, zoals het gebruik van de Dutch-protocol
methodiek. Ik verwijs hiervoor naar de laatste stand van zaken zoals vermeld op de
website van de Gezondheidsraad74.

Cijfers laten zien dat transgender personen een slechtere algemene en psychische gezondheid
hebben dan cisgender personen. Transgender personen doen 5 tot 10 maal zo vaak een
zelfmoordpoging en denken 7 maal vaker aan suïcide in vergelijking met cisgender personen.
Ook is er een groep transgender jongeren die aan zelfmedicatie doet of overweegt dat
te gaan doen, met alle gevolgen van dien. Medische zorg kan soms dringend noodzakelijk
zijn en het is van belang dat heel goed gekeken wordt naar de voorwaarden voor deze
zorg. Mede gelet op de vragen die hierover leven heeft het Ministerie van VWS de afgelopen
jaren al verschillende onderzoeken geïnitieerd: zoals een opdracht tot evaluatie van
de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch, die beschrijft wat goede transgenderzorg
is. Inzichten uit andere landen, de hormoonbehandeling, en de vraag of de andere groep
die zich nu presenteert een andere aanpak nodig heeft, maakten onderdeel uit van deze
evaluatie.75,
76,
77

In 2021 is erkenning van en excuses van het kabinet gemaakt voor wat deze mensen is
aangedaan en kwam het kabinet met een financiële tegemoetkomingsregeling. Het is belangrijk
om nu en in toekomstig beleid en wetgeving het belang van de mensen om wie het gaat
voorop te stellen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de FVD-fractie

De leden van de FVD-fractie hebben met bezorgdheid kennisgenomen van de kabinetsreactie
op het Final Report van de Cass Independent Review en hebben hier een aantal vragen
over.

In het rapport van de evaluatie van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch gepubliceerd door het Kennisinstituut Medisch Specialisten (KIMS)78, is met kwantitatief onderzoek met microdata van het Centraal Bureau voor de Statistiek
(CBS) gekeken naar de implementatie van bepaalde aanbevelingen uit de Kwaliteitsstandaard.
Deze data79 kan deels worden gebruikt om uw vraag te beantwoorden. Belangrijk om hierbij te vermelden
is dat het om een schatting gaat waarbij veronderstellingen zijn gedaan als het gaat
om het definiëren van transgenderpersonen.

In de analyse van de microdata van het CBS zijn data gebruikt tussen 2016 en 2021
(sinds 2016 wordt deze microdata bij het CBS bijgehouden). Tabel 16 van het rapport
geeft de aantallen minderjarige transgenderpersonen die in de jaren 2018 tot en met
2021 een intake hebben gedaan in de specialistische transgenderzorg (data van 2016
en 2017 niet beschikbaar). Ook toont deze tabel het aantal individuele bezoeken van
transgenderpersonen onder de 16 jaar in de specialistische transgenderzorg. Hierbij
is geen splitsing gemaakt naar geslacht bij geboorte per leeftijdscategorie. In tabel
23 van het rapport worden het aantal transgenderpersonen jonger dan 16 jaar die pubertijdsremmers
en/of hormoontherapie ontvangen, weergegeven. Hierbij is geen splitsing naar geslacht
bij geboorte beschikbaar. Specifieke data over psychotherapie of chirurgische ingrepen
zijn in het rapport niet beschreven.

Ten aanzien van het aantal mensen op de wachtlijst was het laatste peilmoment juli
202280. Op deze datum was het aantal wachtenden voor een intake gecorrigeerd voor dubbelingen
5.753 personen. Hierbij is geen specificering gepubliceerd naar leeftijd en geslacht.
Er vindt geen landelijke registratie van het aantal personen op de wachtlijst plaats.
Per zorgaanbieder zijn de wachttijden veelal inzichtelijk gemaakt op de website.

Ik heb de UMC’s gevraagd naar de huidige onderzoeken naar hormoonbehandelingen. Zij
hebben mij het volgende laten weten. In de Nederlandse gendercentra is veel aandacht
voor onderzoek naar lange termijneffecten van puberteitsremmers. In 2022 beschreven
van der Loos et al. hoeveel mensen van de jongeren die voor hun 18e jaar met puberteitsremmers waren gestart nog steeds geslachtshormonen gebruikten.
In 2022 en 2023 is door Amsterdam UMC onderzoek gepubliceerd naar effecten op de groei81. Deze studies lieten zien dat de groei vertraagt tijdens puberteitsremming en weer
versnelt na het starten van behandeling met geslachtshormonen, en dat een volwassen
lengte bereikt wordt zoals verwacht zonder enige behandeling. Start van puberteitsremming
vroeg in de puberteit was bij transgender jongens geassocieerd met een iets grotere
lengte dan verwacht zonder behandeling (wat voor transgender jongens een gewenste
uitkomst is aangezien mannen langer zijn dan vrouwen). Sindsdien zijn er ook studies
uit België, Denemarken en de VS verschenen met vergelijkbare resultaten82. In 2023 werd onderzoek gepubliceerd dat keek naar de botmineraaldichtheid op de
leeftijd van gemiddeld 28 jaar van personen die met puberteitsremming waren behandeld.
De uitkomsten van dit onderzoek worden gebruikt om de counseling van jongeren en hun
ouders te verbeteren en om behandelprotocollen aan te passen.

De Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch wordt momenteel herzien. Ook hierbij
zal het onderzoek dat sinds de eerste uitgave van de standaard is gepubliceerd gebruikt
worden om waar nodig aanbevelingen aan te passen. Er is recent een subsidie toegekend
voor verder onderzoek naar de lange termijn veiligheid van puberteitsremmers waar
alle gendercentra in Nederland als projectpartner aan deel nemen83. Daarnaast wordt er ook onderzoek gedaan naar lange termijn psychologisch welbevinden,
ervaren genderidentiteit en mogelijk verschillende ontwikkelingspaden tijdens het
geslachtsbevestigend traject.

Cass Review

De Cass Review heeft betrekking op de zorg in het Verenigd Koninkrijk en kan dus niet
zomaar worden doorgetrokken naar de Nederlandse situatie. In Nederland zijn de Nederlandse
wet- en regelgeving van toepassing en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
ziet risicogestuurd toe op de naleving hiervan. In het geval van eventueel vastgestelde
nalevingstekorten geldt het normale interventie instrumentarium van de IGJ, gebaseerd
op haar wettelijke bevoegdheden.

Reacties op de Cass Review

Andere landen stellen dat er onvoldoende bewijs is voor een medische behandeling omdat
er geen goede cijfers zijn over de veiligheid en effectiviteit van de behandelingen.

Kinderen en jongeren met vragen over gender vormen geen homogene groep en de hulpvragen
zijn heel divers. Dit vraagt om specifieke aandacht en expertise en het is bekend
dat niet elke vraag over genderidentiteit resulteert in een medische behandeling.
Uitgangspunt is daarom de verkenning van de behoeften van het individuele kind, de
behandeling gaat dus niet om een bepaalde vorm van gender te bevestigen. Hiervoor
is specifieke expertise uit verschillende disciplines vereist en daarom is elke medische
behandeling voorbehouden aan expertisecentra met een gespecialiseerd multidisciplinair
team. Alleen op deze manier kan hoge kwaliteit van zorg gewaarborgd zijn.

Kinderen met gediagnosticeerde genderdysforie hebben recht op goede zorg. We weten
door wetenschappelijk onderzoek dat deze kinderen in de puberteit ernstige psychische
problemen kunnen ontwikkelen. Een medische behandeling kan hier juist klachten helpen
te verminderen, ook hierbij geldt dat iedere stap in het proces zorgvuldig getoetst
en begeleid moet worden. De behandelaars in het Radboudumc, Amsterdam UMC en het UMCG
doen wetenschappelijk onderzoek om zo de genderzorg voor kinderen en jongeren wetenschappelijk
onderbouwd in te richten. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in professionele
standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de vraag wat goede zorg is. De
evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch is onlangs afgerond84. De resultaten en aanbevelingen uit de evaluatie zullen verwerkt worden in de aanpassing.
De IGJ heeft mij laten weten dat betrokken professionals met elkaar het gesprek voeren
over kwaliteit en veiligheid van zorg en dat zij daarin ook het patiëntenperspectief
meenemen. Naar aanleiding van de evaluatie zal dit leiden tot aanpassing van richtlijnen.
De IGJ baseert haar toezicht op deze richtlijnen.

In het Verenigd Koninkrijk werd er niet aan kwaliteitseisen voldaan omtrent transgenderzorg.
De Cass review heeft naar aanleiding hiervan enkele kwaliteitseisen scherp omschreven.
Een voorbeeld van een belangrijk kritiekpunt van de Cass review op de zorg in de door
Dr. Cass en haar team geëvalueerde klinieken in het Verenigd Koninkrijk, was dat «er
sprake is van een bevestigende en niet verkennende benadering vaak gedreven door verwachtingen
van ouders en kind zelf». Transgenderzorg is complex en vraagt een multidisciplinaire
aanpak en een genuanceerde benadering, zeker als het gaat om de begeleiding en behandeling
van kinderen en jongeren. Het is daarom van groot belang dat transgenderzorg voldoet
aan strikte kwaliteitseisen. In Nederland worden kwaliteitseisen zeer zorgvuldig gehanteerd
in de transgenderzorg bij kinderen en jongeren. Vanuit deze aanpak wordt naar de hulpvraag
van het kind gekeken en niet primair vanuit het principe van gender affirmatie.

Door de veranderingen in het Verenigd Koninkrijk (VK) gaat de transgenderzorg qua
benadering meer lijken op die in Nederland. De verandering in het VK is namelijk dat
een meer voorzichtige benadering wordt ingezet ten aanzien van beoordeling, diagnose
en interventie, met inbegrip van sociale transitie van met name jonge kinderen en
dat dat primaire klinische benadering psychosociaal zal zijn in plaats van medisch.
Qua organisatie kiest men voor een landelijk model waarin alle centra sterk op elkaar
lijken qua behandeling en nauw met elkaar verbonden zijn in een samenwerkingsverband.

Gevolgen voor genderzorg voor minderjarigen in Nederland

De vragen die in het Cass rapport aan de orde komen zijn legitiem. Medische zorg is
in een aantal gevallen dringend noodzakelijk en het is van belang dat heel goed gekeken
wordt naar de voorwaarden voor deze zorg. Zoals uit de voorgaande vraag blijkt worden
de kwaliteitseisen zeer zorgvuldig gehanteerd in de transgenderzorg voor kinderen
en jongeren.

In de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch85 worden duidelijke voorwaarden voor indicatiestelling beschreven (hoofdstuk 1.1),
die per voorwaarde ook uitgebreid worden toegelicht. Ook in de Kwaliteitsstandaard
Psychische Transgenderzorg86 wordt probleemverkenning benadrukt als belangrijke allereerste stap bij personen
die zich melden bij een GGZ-hulpverlener binnen de transgenderzorg. Hier wordt ook
expliciet benoemd dat het belangrijk is om te beseffen dat er een grote variatie aan
hulpvragen is. Ook wordt hier benoemd dat indien psychische problemen een goede beoordeling
in de weg staan, dit allereerst goed moet worden uitgezocht alvorens tot behandeling
over te gaan.

Ik verwijs hiervoor naar de modules organisatie van zorg van de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch en de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Psychisch87, 88. De IGJ houdt toezicht op de naleving van deze standaarden89. Bij het toezicht op zorgnetwerken toetst de inspectie breder dan de kwaliteit van
zorg van een specifieke zorgaanbieder. Ze kijken naar het hele zorgnetwerk van de
cliënt. Iedere zorgaanbieder of zorgverlener die zorg biedt aan cliënten met meerdere
zorgbehoeften, is onderdeel van een zorgnetwerk. De inspectie vindt het belangrijk
dat zorgaanbieders dit vanzelfsprekend vinden. De zorg moet niet alleen van goede
kwaliteit zijn. De IGJ verwacht ook van zorgaanbieders dat zij goed samenwerken. En
dat zij afspraken maken over de zorg voor deze cliënten. Ook met de mantelzorgers
en vrijwilligers die bij dit zorgnetwerk horen. De IGJ houdt toezicht op deze zorgnetwerken.
Met het toezicht op zorgnetwerken wil de inspectie de samenwerking en samenhang in
zorgnetwerken stimuleren. Hiervoor kijkt de IGJ niet alleen naar het zorgnetwerk van
een individuele cliënt. Maar ook hoe zorgaanbieders binnen een bepaalde regio met
elkaar samenwerken.

Op de website van het Radboudumc90 staat beschreven wat voor soort gesprekken en met wie er worden gevoerd in de diagnostische
fase van de behandeling. Ook op het UMC Groningen en het Amsterdam UMC (genderzorg)
zijn soortgelijke overzichten te vinden. Over de aard en frequentie van de gesprekken
heb ik geen informatie. Of de behandelprotocollen van de verschillende behandelcentra
verschillen is mij niet bekend. Ook heb ik geen zicht op de ethische vragen die besproken
worden.

Het ministerie heeft geen beeld van de aard en de omvang van de commerciële belangen
van verschillende (markt)partijen bij transgenderzorg.

De rechtsvorm en de eventueel daarmee samenhangende commerciële belangen van marktpartijen
mogen nooit invloed hebben op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
zorg. Alle zorgorganisaties dienen zich te houden aan regelgeving op deze terreinen.
De IGJ, Nederlandse Zorgautoriteit en Autoriteit Consument en Markt zien daar op toe
en handhaven zo nodig. Het borgen van goede toegankelijkheid van zorg is overigens
niet alleen de verantwoordelijkheid van de aanbieder. Ook zorgverzekeraars hebben
een belangrijke rol bij de inkoop van zorg. Ik verwacht van hen ook een kritische
houding ten aanzien van de kwaliteit en de doelmatigheid van alle partijen die zij
contracteren. Overigens wil ik wel opmerken dat het overgrote deel van zorgbestuurders,
zorgaanbieders en zorgmedewerkers integer werkt. Maar die enkelen die uit puur financiële
belangen patiënten benadelen horen niet in de zorg thuis. Om deze reden bouw ik ook
voort op de in gang gezette aanpak niet-integere zorgaanbieders, met extra aandacht
voor de aanpak van excessen, via het voortzetten van het wetsvoorstel voor de Wet
integere bedrijfsvoering zorg en jeugdhulpaanbieders. Met deze wet zullen zorgbreed
voorwaarden worden gesteld aan winstuitkering, in de zin dat geen winst mag worden
uitgekeerd indien de kwaliteit, de rechtmatigheid en continuïteit van zorg niet op
orde is bij de desbetreffende zorgaanbieder.

Het actualiseren van kwaliteitsstandaarden en richtlijnen is een continu proces dat
altijd zorgvuldig moet plaatsvinden. Het is belangrijk dat arts en patiënt samen beslissen,
op basis van zorgvuldige afwegingen. Het is aan het zorgveld zelf om gezamenlijk,
in professionele standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de kwaliteit van
transgenderzorg.

Advies Gezondheidsraad

De IGJ heeft geen andere meldingen over deze zorg ontvangen. Ik wil benadrukken dat
kwaliteit van zorg is vastgelegd in kwaliteitsstandaarden en richtlijnen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

De Minister stelt de situatie in het Verenigd Koninkrijk is meegenomen in de actualiteitsbepaling
van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch die recent is geëvalueerd. Uit
de evaluatie blijkt dat dit slechts zeer summier is gebeurd. Eenmaal wordt verwezen
naar de Interim Report van Cass Review. Ook is het zo dat bij publicatie van deze
evaluatie de Final Report van de Cass Review nog niet was afgerond. Verder geven de
opstellers van de evaluatie aan dat zij geen oordeel willen vellen over de kwestie
van hormoonbehandeling bij minderjarigen, maar dat dit overgelaten wordt aan de werkgroep
die de herziening van de standaard zal oppakken.91 De leden van de SGP-fractie vragen de Minister daarom of zij van mening is dat de
Britse situatie afdoende is betrokken in de evaluatie. De kwaliteitsstandaard wordt
op dit moment herzien. Het is goed dat de Minister aangeeft dat de conclusies van
de Cass Review, «waar relevant voor de Nederlandse context», hierin worden meegenomen.
Kan de Minister heel specifiek aangeven welke conclusies van de Cass Review betrokken
zullen worden bij de herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch?
Kan de Minister aangeven wat de laatste stand van zaken is met betrekking tot de herziening
van de kwaliteitsstandaard?

De herziening van de kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch die op dit moment
plaatsvindt, wordt uitgevoerd door de internisten (Nederlandse Internisten Vereniging)
in samenwerking met Transvisie, Transgender Netwerk, de plastisch chirurgen (Nederlandse
Vereniging van Plastisch Chirurgen), de kinderartsen (Nederlandse Vereniging van Kinderartsen),
de gynaecologen (Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie), de urologen
(Nederlandse Vereniging van Urologen), de psychologen (Nederlands Instituut van Psychologen),
de kinder- en jeugdpsychotherapeuten (Vereniging voor Kinder- en jeugdpsychotherapie
(VKJP), de psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychodiagnostisch Werkenden)
en de huisartsen (het Nederlands Huisartsen Genootschap SeksHAG). De procedure ziet
er als volgt uit. Er is een werkgroep gevormd en de knelpunten zijn geïnventariseerd.
Daarna gaan de leden van de werkgroep aan de slag met het opstellen van zoekvragen
en het uitwerken van de verschillende modules. Het actualiseren van kwaliteitsstandaarden
is een continu proces dat zorgvuldig moet plaatsvinden. Ik heb van het Kennisinstituut
Medisch Specialisten (KIMS) begrepen dat dit naar verwachting rond eind 2025 en/of
uiterlijk begin 2026 zal plaatsvinden.

Het rapport bevat 32 aanbevelingen voor een reorganisatie van de transgenderzorg voor
jongeren in Engeland en Wales. De review vond plaats na een grote toename in aanmeldingen
voor transgenderzorg in het Verenigd Koninkrijk. Cass pleit o.a. voor meer onderzoek,
zorgaanbod op meerdere plekken en een multidisciplinaire inrichting van de transgenderzorg.
Veel van wat Cass rapporteert, is al jaren de praktijk in Nederland, in Amsterdam
UMC en, sinds 2020, ook in Radboudumc en vanaf 2024 ook in UMC Groningen.

Ik verwijs voor de beantwoording van deze vraag naar de uitgebreide reactie en toelichting
van het Radboud Expertisecentrum Geslacht & Gender, Nijmegen.94

De leden van de SGP-fractie zijn verheugd dat de Minister gevolg geeft aan de aangenomen
motie-Van Dijk95 en de motie-Hertzberger96. Zij vragen de Minister om de adviesaanvraag zoals die formeel verstrekt is aan de
Gezondheidsraad met de Kamer te delen. Kan de Minister daarbij aangeven welke specifieke
vragen aan de Gezondheidsraad zijn gesteld? Is er al meer bekend over de opzet en
planning van het onderzoek?

Ik verwijs hiervoor naar de site van de GR waar alle informatie rondom de adviesaanvraag
staat97.

De leden van de SGP-fractie lezen dat de Minister ervoor pleit om het debat rondom
transgenderzorg aan jongeren met nuance en zorgvuldigheid te voeren. Zij vragen vanuit
dit perspectief om reflectie van de Minister op een ingezonden brief van haar ambtsvoorganger
in de Volkskrant, waarin deze onder andere spreekt over «[w]aanzinnige theorieën over
sociale besmetting».98 Gelet op de verschillende opvattingen die hierover leven in de wetenschappelijke
discussie, is de Minister van mening dat termen als «waanzinnig» bijdragen aan een
genuanceerd en zorgvuldig debat over genderzorg aan minderjarigen?

Wat ik belangrijk vind, is dat in het kader van de motie Hertzberger99 een onafhankelijk advies van de Gezondheidsraad (GR) volgt. De GR zal mij op basis
van de stand van de wetenschap adviseren. Dit verzoek is op 13 mei 2024 bij de GR
neergelegd. Op dit moment worden de voorbereidingen getroffen voor de samenstelling
van de commissie binnen de GR die zich hierover zal gaan buigen.

De Minister beklemtoont dat transgenderzorg in Nederland zorgvuldig is. Recentelijk
werd de genderkliniek van het Amsterdam UMC door twee patiënten aansprakelijk gesteld
voor het stellen van een verkeerde diagnose.100 Zonder in te gaan op individuele casuïstiek, maakt dit duidelijk dat genderbehandelingen
niet altijd tot een voor de patiënt bevredigend resultaat leiden. De leden van de
SGP-fractie vragen de Minister of zij, gelet op de ingrijpende consequenties van een
transitieproces, de opvatting deelt dat als alternatieven beschikbaar zijn voor een
medische ingreep of hormonale behandeling, dat dit dan de voorkeur zou moeten hebben?
Kan de Minister daarnaast toelichten hoe binnen de genderzorg aan minderjarigen tegenspraak
is georganiseerd?

Ik heb kennisgenomen van het bericht dat er inmiddels diverse casussen zijn waarin
sprake is van spijt van een behandeling. We hebben in Nederland geen goede cijfers
over detransitie, ook omdat het lastig blijkt om de gehele groep die ooit in behandeling
is geweest te bereiken voor vervolgonderzoek. Ook zal iemand die in detransitie gaat
zich niet altijd melden bij de zorgverlener.101 Ik heb de UMC’s gevraagd wat zij doen om meer zicht te krijgen op deze groep. Hiervoor
verwijs ik kortheidshalve naar eerdere vragen over dit onderwerp.

De Nederlandse UMC’s die transgender jongeren behandelen, hanteren uniforme behandelprotocollen
en stemmen hun werkwijze regelmatig samen af. Hun werkwijze is conform de Nederlandse
kwaliteitsstandaard en conform internationale richtlijnen102. De standaarden voor evidence based medicine zijn overal gelijk. De Nederlandse genderteams
zijn het eens met de aanbeveling uit het Cass rapport dat een zorgvuldige, multidisciplinaire
aanpak vereist is voor een kwalitatief optimale genderzorg en dat er behoefte is aan
meer evidence, dus aan studies met grotere aantallen en langere follow-up duur. Deze
worden dan ook uitgevoerd in Nederland (en daarbuiten). Jongeren die in Nederland
starten met medische behandeling worden gevraagd deel te nemen aan onderzoek. Tevens
worden gegevens verzameld in de biobank van het Radboudumc103 en de Nederlandse behandelcentra zijn aangesloten bij een Europees netwerk (European
reference network) met een register (European Registries for Rare Endocrine and Bone
conditions) met een specifieke module voor Gender Incongruentie104.

Samen beslissen in transgenderzorg is een dynamisch proces is dat voortdurend om afstemming
tussen verschillende betrokkenen vraagt. De visies en ideeën hierover zijn uiteenlopend
en verschuiven met de tijd; zowel maatschappelijk, als voor individuele cliënten en
zorgverleners.

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

De Cass Review heeft scherpe kwaliteitseisen rondom transgenderzorg omschreven naar
aanleiding van signalen in behandelcentra in het Verenigd Koninkrijk, waar niet aan
kwaliteitseisen voldaan werd. Grotendeels worden de aanbevelingen uit de Cass Review
wel door de UMC’s onderschreven en zijn in Nederland dan ook al langere tijd in gebruik.
Bijvoorbeeld het verstrekken van puberteitsremmers na zorgvuldige evaluaties en informed
consent.

De onderzoekers en clinici zijn er duidelijk over dat de genderidentiteit voor de
puberteit en adolescentie nog sterk in ontwikkeling is, aldus het Amsterdam UMC. De
Nederlandse UMC’s die transgender jongeren behandelen hanteren uniforme behandelprotocollen
en stemmen hun werkwijze regelmatig samen af. Hun werkwijze is conform de Nederlandse
kwaliteitsstandaard en conform internationale richtlijnen (Coleman et al. 2022 en
Hembree et al. 2017). De standaarden voor evidence based medicine zijn overal gelijk.
De Nederlandse genderteams hebben laten weten het eens te zijn met de aanbeveling
uit het Cass rapport dat een zorgvuldige, multidisciplinaire aanpak vereist is voor
een kwalitatief optimale genderzorg, en dat er behoefte is aan meer evidence, aan
studies met grotere aantallen en langere follow-up duur. Deze worden dan ook uitgevoerd
in Nederland (en daarbuiten). Kinderen en jongeren met vragen over gender vormen geen
homogene groep en de hulpvragen zijn heel divers. Dit vraagt om specifieke aandacht
en expertise. Het is bekend dat niet elke vraag over genderidentiteit resulteert in
een medische behandeling in Nederland. Uitgangspunt is daarom de verkenning van de
behoeften van het individuele kind, de behandeling gaat dus niet om een bepaalde vorm
van gender te bevestigen. Hiervoor is specifieke expertise uit verschillende disciplines
vereist en daarom is elke medische behandeling voorbehouden aan expertisecentra met
een gespecialiseerd multidisciplinair team. Alleen op deze manier kan hoge kwaliteit
van zorg gewaarborgd zijn. Daarnaast verwijs ik naar de adviesaanvraag aan de GR.

Vragen en opmerkingen van de leden van de Volt-fractie

Ja, waarbij ik benadruk dat ik hecht aan het toekomstig advies van de Gezondheidsraad.

Ik zie het belang van zorgvuldige en correcte informatie op dit thema. Met de beantwoording
van de vragen van dit schriftelijk overleg hoop ik hieraan een bijdrage te leveren.

Goede medische zorg is belangrijk voor alle kinderen in Nederland. De uitkomsten van
de rapporten105,
106 vragen om een tweesporenbeleid waarbij geïnvesteerd wordt in enerzijds specialistische
genderzorg om wachtlijsten te verminderen en anderzijds op het vergroten van kennis
en acceptatie van genderdiversiteit breed in de maatschappij. Hier is een belangrijke
rol voor alle betrokken partijen in de zorg weggelegd, maar ook voor het onderwijs
en maatschappelijke organisaties. Ik verwacht dat het Landelijk Platform Transgenderzorg
(LPT) een belangrijke rol gaat spelen in de bovenstaande thematiek.

Download

Ondertekenaars

Eerste ondertekenaar
M. Mohandis, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Mede ondertekenaar
M. Heller, adjunct-griffier

Bijlagen

Bijlage Download bestand: Beslisnota bij het verslag van een schriftelijk overleg over de kabinetsreactie op het Final Report van de Cass Independent Review en de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen in Nederland en uitvoering aangenomen moties (Kamerstuk 31016-372) (PDF)