Brief regering : Private equity en winst in de zorg

Nr. 177
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 maart 2025

Tijdens het debat over de Verzamelwet gegevensverwerking I op 5 september 2024 en
tijdens het private equity tweeminutendebat op 19 december 2024, heeft uw Kamer een
aantal moties aangenomen gerelateerd aan private equity en winst in de zorg1. Met deze brief licht ik toe hoe ik met deze moties om zal gaan.

De inzet van private equity in de zorg heeft de afgelopen jaren steeds meer maatschappelijke
en politieke aandacht gekregen, en zeker niet in positieve zin. Er kwamen voorbeelden
aan het licht van situaties waarin investeerders (niet altijd private equity partijen)
met verkeerde intenties begonnen met ondernemen in de zorg, met negatieve impact op
de kwaliteit en continuïteit van zorg. Terecht dat de Kamer daarover kritische vragen
heeft gesteld en opdracht heeft gegeven hier iets aan te doen. Eind vorig jaar heeft
uw Kamer een motie aangenomen om private equity in de zorg te verbieden. Ik heb u
toegezegd daar via deze brief op te reageren.

Alles overwegend ben ik tot de conclusie gekomen dat ik private equity in de zorg
niet verbied:

• ▪ Een verbod heeft een te grote negatieve impact op de toegankelijkheid en continuïteit
van zorg. Aanbieders kunnen omvallen, slecht bereikbaar worden of langere wachtlijsten
krijgen.

• ▪ Een verbod beperkt de mogelijkheden voor investeringen, die nodig zijn om de zorg
ook in de toekomst in de benen te houden bijvoorbeeld in innovaties die een onbeheersbaar
arbeidsmarkttekort kunnen afwenden.

• ▪ Een verbod zou de voorgekomen excessen niet hebben voorkomen omdat dit veelal andere
commerciële investeerders betroffen of gewone zorgaanbieders.

• ▪ Een verbod op private equity is, juridisch zeer kwetsbaar met grote (financiële)
risico’s voor de overheid tot gevolg.

Als ik alles in overweging neem, weegt voor mij het borgen van de toegankelijkheid,
continuïteit en betaalbaarheid van de zorg zwaarder dan de voordelen die gepaard gaan
met een verbod van private equity. Wel ben ik het zeer stellig eens met de Kamer dat
er binnen de zorg geen plek is voor personen of partijen die hun eigen financiële
belangen voorop zetten ten koste van de zorg. Ik wil paal en perk stellen aan zorgaanbieders
die enkel eropuit zijn om er zelf financieel beter van te worden. In deze brief licht
ik toe welke maatregelen ik daartoe neem.

Leeswijzer

Allereerst schets ik u de historie van financiering van zorg en de inzet van private
equity. Daarna licht ik toe welke kansen en risico’s gepaard gaan met private equity
in de zorg. Vervolgens geef ik aan welke drie opties er mijns inziens zijn om private
equity aan te pakken. Tot slot vat ik samen tot welke afweging ik ben gekomen en welke
maatregelen ik neem.

Historisch perspectief

Sinds jaar en dag speelt de markt een grote rol in de zorg en al voelt dat misschien
niet altijd even goed, omdat we de zorg bijvoorbeeld ook publiekelijk bekostigen via
premies en belastingen, het is wel een gegeven en daarmee een moeilijk vervangbaar
uitgangspunt van het stelsel zoals we dat de afgelopen decennia hebben opgebouwd.
Zorgaanbieders zijn van oudsher, ook vóór invoering van de Zorgverzekeringswet in
2006, private ondernemingen. Daarmee zijn het ook ondernemers. En voor onder andere
de financiering van hun bedrijfsvoering zijn zij op hun beurt weer afhankelijk van
tal van andere private partijen in en om de zorg die op hun beurt ook commerciële
belangen kunnen hebben. Een ziekenhuis dat een lening nodig heeft voor een verbouwing
wendt zich bijvoorbeeld tot een private partij, zoals een bank. Voor de benodigde
apparatuur en hulpmiddelen is het ziekenhuis afhankelijk van diverse leveranciers,
soms ook internationaal. En een huisarts is voor zijn gebouw, materiaal en ICT ook
afhankelijk van private leveranciers. Gebouwen en apparaten, ziekenhuisbedden, medicijnen,
hulpmiddelen, computers, voeding, werkkleding en beschermingsmiddelen, je kunt het
zo gek niet bedenken of commerciële bedrijven ontwikkelen en produceren het voor de
zorg.

Omdat zorgaanbieders private ondernemingen zijn, moeten zij ook zelf financiering
regelen voor de investeringen die zij willen doen. Dan kan op verschillende manieren,
bijvoorbeeld via banken, inbreng van eigen vermogen of inbreng van al dan niet commerciële
investeerders zoals private equity partijen2. Ongeacht de wijze van financiering vraagt inbreng van geleend geld of van eigen
vermogen om een vergoeding, bijvoorbeeld via rentebetalingen of winstuitkering. Dit
is nodig, omdat investeringen ook risico’s met zich meebrengen. Het vragen van een
dergelijke vergoeding voor financiering is dus noodzakelijk, zolang geen sprake is
van excessieve vergoedingen.

Om de kwaliteit, toegankelijkheid, en betaalbaarheid van de zorg te borgen binnen
dit private stelsel met veel eigen (financiële) verantwoordelijkheden voor zorgaanbieders,
zijn in de afgelopen jaren al meerdere maatregelen getroffen. Naast algemene maatregelen
om het stelsel beter te laten functioneren, zoals de zorgplicht voor zorgverzekeraars,
naleving concurrentieregels, regulering van fusies/overnames, zijn er ook maatregelen
getroffen specifiek gericht op de regulering van aanbieders. Denk daarbij aan de toetredingsregulering,
tariefregulering, regulering van winstuitkering in delen van de zorg, en kwaliteitsregulering.
Hierop wordt actief toezicht gehouden door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ),
Autoriteit Consument en Markt (ACM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Ondanks deze maatregelen worden er vanuit verschillende kanten zorgen geuit over private
equity participatie in de zorg. De vrees bestaat dat geld uit de zorg wegstroomt naar
deze partijen. En dat dit ten koste gaat van de zorg omdat financiële belangen de
boventoon zouden voeren. Helaas hebben we voorbeelden gezien van situaties waar dat
het geval bleek te zijn. Voorbeelden waarin bijvoorbeeld er sprake was van belangenverstrengeling
of waarbij bewust werd aangestuurd om de krenten uit de pap te selecteren.

Private equity betreft de verzamelnaam voor partijen die vermogen aanbieden aan niet-beursgenoteerde
ondernemingen. Investeringen vinden doorgaans plaats in de vorm van het verkrijgen
van een meerderheidsaandeel. De fondsen voor dergelijke investeringen zijn hoofdzakelijk
afkomstig van institutionele investeerders, zoals pensioenfondsen en verzekeringsmaatschappijen
of particulieren en worden beheerd door private equity partijen.

Private equity is één van de vele mogelijke commerciële investeerders die financiering
aanbieden aan zorgaanbieders. Denk bijvoorbeeld ook aan angel investeerders, institutionele
beleggers, particuliere investeerders. Een business angel of angel investeerder koopt
niet alleen aandelen in een bedrijf. Een angel investeerder is zelf ook ondernemer
geweest en helpt daarbij ook met de bedrijfsvoering. Een institutionele belegger is
een bedrijf of organisatie die geld investeert namens cliënten of leden. Een particuliere
investeerder is een persoon of bedrijf dat zijn eigen geld in een bedrijf investeert.

Hoewel ik dus zeker de negatieve sentimenten herken over degenen die misbruik maken
van zorg, is het voor mij van belang om deze discussie zoveel mogelijk op basis van
feiten te voeren. Daarom is er onderzoek gedaan om meer inzicht te krijgen in de omvang
van private equity in de zorg en de gevolgen van private equity participatie voor
de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.3 Dit onderzoek laat zien dat de omvang (uitgedrukt in geldstromen) van private equity
in 2022 in de Zvw circa 3,5% van de totale uitgaven is (€ 1,43 miljard) en in de Wlz
circa 0,5% (€ 98 miljoen). Dit is dus alleen Zwv en Wlz zorg die wordt geleverd door
zorgaanbieders die door private equity partijen zijn gefinancierd (organisaties actief
in andere delen van de zorg, denk aan de jeugdzorg, publieke gezondheidszorg, Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Arbowetgeving zijn niet meegenomen in dit
onderzoek). Dit geeft nog niet weer hoeveel vermogen er door PE partijen in totaal
is geïnvesteerd in deze zorg, die cijfers zijn niet bekend. Verder blijkt ook uit
de analyse dat er op basis van die beschikbare data geen aantoonbare verschillen bestaan
op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid tussen zorginstellingen
met en zonder private equity participatie.

Ondanks deze onderzoeksresultaten blijven de zorgen rondom private equity participatie
in de zorg bestaan, mede omdat er helaas voorbeelden zijn van investeerders die met
verkeerde intentie starten met ondernemen in de zorg. Recentelijk heeft uw Kamer nogmaals
een motie aangenomen om private equity in de zorg te verbieden.4

Kansen en risico’s van private equity partijen

Private equity participatie in de zorg biedt verschillende kansen. Zorgaanbieders
hebben financiering nodig voor hun bedrijven, apparatuur en innovaties. Private equity
partijen kunnen daarbij een rol spelen en voorzien in die financieringsbehoefte. Banken
zijn de afgelopen jaren meer, en hogere, eisen gaan stellen aan zorgorganisaties voor
financiering5. Het is dus voor zorginstellingen lastiger om via banken gefinancierd te worden.
In dat geval kunnen andere investeerders, waaronder private equity partijen uitkomst
bieden. Daarnaast kunnen private equity investeerders zorgaanbieders verder helpen
bij het nadenken over doelmatigheid en verbeteringen in de bedrijfsvoering, omdat
zij daar specifieke expertise over hebben, die zij onder andere mee brengen vanuit
andere sectoren zoals de logistiek of bedrijfsvoering.

Een goed voorbeeld uit de praktijk:

Een private investeerder investeert in een bedrijf dat aanbieders ondersteunt bij
innovatieve inzet van personeel. Het idee van deze innovatieve inzet is dat verschillende
specialisten bij verschillende zorginstellingen in worden gezet. Hierdoor wordt cruciale
kennis en kunde van specialistische artsen en behandelaren gedeeld tussen de organisaties.
De ondersteuning van een private investeerder stelt het bedrijf ook in staat nieuwe
(vakinhoudelijke) kennis en expertise te benutten en verder op te schalen, door bijvoorbeeld
best practices met de sector via webinars en sociale media te delen.

Private equity partijen zijn veelal actief in die sectoren in de zorg waar winst uitgekeerd
mag worden, want er moet iets tegenover het risico van de investering staan (in dit
geval rendement). Ter vergelijking: banken rekenen ook rente over een lening. De onderzoeksbureaus
SiRM en Financial Ideas hebben in 2019 in opdracht van VWS een onderzoek gedaan naar
de kansen en risico’s van winstuitkering door zorgaanbieders. Dit onderzoek laat zien
dat het toestaan van winstuitkering ertoe kan leiden dat er meer wordt geïnvesteerd
in innovatie en de patiëntervaring. Daarnaast laat dit onderzoek zien dat winstuitkering
de toetreding van nieuwe partijen stimuleert/bevordert hetgeen de dynamiek en innovatie
kan bevorderen wat op zijn beurt de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg bevordert.6

Private equity participatie in de zorg alsook de mogelijkheid om winst uit te mogen
keren, brengt ook een risico met zich mee. Dit risico is dat private equity partijen,
maar ook commerciële investeerders en commerciële zorgaanbieders, meer gericht zijn
op hun eigen financieel belang, dan op de maatschappelijke belangen van zorg. Wanneer
dit het geval is kunnen de bijvoorbeeld de volgende onwenselijke situaties ontstaan:

1. Er wordt bezuinigd op kwaliteit van zorg, waardoor deze niet meer goed/voldoende is,
of noodzakelijke investeringen in kwaliteit blijven uit, omdat de zorgorganisatie
winstuitkering belangrijker vindt.

2. De continuïteit van een zorgaanbieder komt in gevaar, doordat te grote financiële
risico’s worden genomen, bijvoorbeeld door het aangaan van (te) grote leningen of
het uitbetalen van onverantwoord hoog dividend.

3. Er wordt geld uit de zorg onttrokken door de krenten uit de pap te pikken. Dat wil
zeggen dat patiënten worden geselecteerd die relatief eenvoudige zorg nodig hebben,
waarvoor prijzen gerekend worden die ook voor complexere zorg toegepast worden. Hierdoor
komt de betaalbaarheid van de zorg onder druk te staan.

Een voorbeeld van een onwenselijke situatie:

Een voorbeeld hiervan is een tandartsenketen waarbij een private investeerder veel
verschillende praktijken opkoopt en bedrijfsprocessen efficiënter inricht waardoor
de tandarts wordt ontzorgd (het zogeheten «kralen rijgen»). Op deze manier probeert
de private investeerder zo veel mogelijk rendement te behalen. Om nog meer efficiëntie
te bereiken blijft de investeerder nieuwe praktijken opkopen (wat schaalvoordelen
met zich meebrengt) en koopt het ook bedrijven op met ondersteunende diensten (denk
aan laboratoria of bedrijven die bepaalde producten maken). Dit om zoveel mogelijk
processen intern te kunnen afhandelen en geen externe bedrijven te hoeven inschakelen.
Wat naast efficiëntie ook ten goede komt aan de patiënten (sneller passende diagnostiek
en/of behandeling). Maar voor de aankoop van elke tandartsenpraktijk worden er (te)
hoge leningen afgesloten. De tandartsenpraktijken worden hoofdelijk aansprakelijk
gemaakt voor deze leningen. Dit brengt een risico met zich mee. Te veel leningen brengen
namelijk de financiële gezondheid in gevaar. Op termijn kan hiermee vervolgens ook
de continuïteit van zorg in gevaar komen. Iets wat al helemaal onwenselijk is bij
ketens die dusdanig groot zijn geworden dat ze «too big too fail» zijn geworden.

Net als uw Kamer wil ik deze risico’s aanpakken, om te voorkomen dat er situaties
ontstaan waarin de burger, patiënt of verzekerde de dupe wordt.

Drie opties voor de aanpak van private equity

Ik wil de maatregelen die genomen kunnen worden indelen in drie categorieën:

1) een verbod op (nieuwe) private equity;

2) een winstuitkeringsverbod in de gehele zorg;

3) een gerichte aanpak tegen personen of partijen die hun eigen financiële belangen voorop
zetten.

Om uw Kamer mee te nemen in mijn overwegingen heb ik in bijlage 1 een overzicht opgenomen
met daarin de consequenties van deze drie soorten maatregelen. Ook heb ik een inschatting
gemaakt van sommige kosten die gemoeid zijn met de betreffende maatregel. Daarbij
wil ik de kanttekening maken dat een exacte inschatting van de totale kosten per optie
niet mogelijk is. VWS heeft geen inzicht in hoeveel eigen en vreemd vermogen er in
de zorg omgaat, en hoeveel hiervan vanuit commerciële (o.a. private equity) partijen
komt.

In deze brief geef ik aan wat de specifieke impact is van de drie soorten maatregelen
als gaat om continuïteit, toegankelijkheid en financiering van zorg en van de juridische
risico’s.

1: verbod op (nieuwe) private equity

Een verbod op private equity houdt in dat zorgaanbieders geen financieringsovereenkomst
meer mogen afsluiten met private equity partijen. Een verbod betekent dat bestaande
financieringen door private equity partijen in de zorg ook niet meer zijn toegestaan.
Dit zal dan dus door andere financieringsmogelijkheden moeten worden opgevangen. Bij
een verbod op nieuwe investeringen door private equity partijen zou het betekenen dat de bestaande financieringen
mogen blijven bestaan, maar dat er geen nieuwe financieringen meer mogen worden afgesloten
met private equity partijen.

Bij zowel een verbod op investeringen door private equity partijen in het algemeen
als bij een verbod op nieuwe investeringen door private equity partijen zijn er grote risico’s op het gebied van
de (financiële) continuïteit van zorgaanbieders, de beschikbaarheid van voldoende
financiële middelen voor zorgaanbieders voor alle investeringen en innovaties die
zorgaanbieders de komende jaren moeten doen, voor de juridische houdbaarheid van een
verbod. Hieronder licht ik deze risico’s nader toe en geef ik aan wat dit betekent
als het verbod alleen voor nieuwe partijen zou gelden.

Een verbod leidt tot risico’s voor de (financiële) continuïteit van zorgaanbieders.
Uit het EY onderzoek7 blijkt dat ca. 20–25% van de kraamzorg, 4–10% van de paramedische zorg, en 19–26%
van de mondzorg door private equity partijen gefinancierd is. Ook in andere sectoren
in de gezondheidszorg zijn enkele zorgaanbieders in eigendom van private equity partijen,
denk aan de medisch-specialistische zorg, de huisartsenzorg en de geestelijke gezondheidszorg.
Als een verbod op investeringen door private equity partijen in de zorg wordt geïntroduceerd,
heeft dit grote (financiële) gevolgen voor de zorgaanbieders die op dit moment al
eigendom zijn van private equity partijen. Deze investeerders zullen hun eigendom
moeten verkopen. Het aantal partijen aan wie het eigendom verkocht mag worden, zal
echter beperkt zijn. Verkoop aan andere private equity partijen is dan immers verboden.
Het is zeer de vraag of er voldoende andere partijen in staat en bereid zijn bestaande
zorgaanbieders over te nemen en zo ja, tegen welke voorwaarden. Dit kan leiden tot
groot kapitaalverlies in de zorg. Het is niet zeker of deze zorgaanbieders een nieuwe
eigenaar kunnen vinden en of deze aanbieders daarna zorg kunnen blijven leveren. Dit
beperkt daarmee ook de toegankelijkheid van zorg op langere termijn, want als bestaande
aanbieders stoppen of niet worden overgenomen staat niet vast dat nieuwe zorgaanbieders
zullen toetreden die dezelfde zorg bieden op die plek. Ook als een verbod zou gelden
voor alleen nieuwe investeringen door private equity partijen treden deze risico’s
op. Er zijn dan immers minder partijen die zorgaanbieders kunnen overnemen als zij
willen stoppen of in de problemen komen. Ook als een eigenaar een zorgaanbieder wil
verkopen, omdat deze bijvoorbeeld met pensioen wil, heeft deze minder keuze uit potentiële
overnamekandidaten. Onzekerheid over de toekomst van bestaande zorgaanbieders neemt
daarom toe. Mogelijk stoppen daarom meer zorgaanbieders of komen zij in de problemen
door een onzeker toekomstperspectief en is er vervolgens minder zorgaanbod beschikbaar
voor patiënten. Deze risico’s vind ik gelet op mijn stelselverantwoordelijkheid niet
verantwoord.

Concreet voorbeeld van consequentie van verbod op private equity:

Ik ben fysiotherapeut en wil met pensioen maar niemand wil mijn praktijk overnemen.
De praktijk heeft niet de nieuwste apparaten omdat ik mijn praktijk aan het afbouwen
was en hier niet de financiële middelen voor had. Ik heb daarom een private equity
partij benaderd (die ook geïnteresseerd is) omdat met mijn vertrek er anders geen
fysiotherapeut meer in het dorp is en mensen moeten uitwijken naar andere dorpen of
de stad of misschien helemaal geen fysiotherapiezorg meer kunnen krijgen. Maar de
praktijk mag nu niet meer worden opgekocht door een private equity investeerder. Nu
zullen mijn patiënten (n=1500) verder moeten reizen en langer moeten wachten tot zij
terecht kunnen bij een andere praktijk komt de continuïteit en toegankelijkheid voor
hun in het geding. Ikzelf verlies daarbij ook een deel van mijn pensioen, omdat ik
mijn onderneming niet kan overdragen.

Wat betreft de financiering van zorg merk ik op dat banken steeds hogere eisen stellen
aan zorgaanbieders om in aanmerking te komen voor financiering, omdat de risico’s
bij het financieren van zorgaanbieders zijn toegenomen.8 Maar zorgaanbieders hebben nog altijd financiering nodig voor hun bedrijven, apparatuur
en innovaties. Nieuwe investeerders zijn en blijven daarom nodig in de zorg en private
equity partijen kunnen daarbij een rol spelen. En zoals eerder genoemd kunnen private
equity partijen zorgaanbieders ook helpen nadenken over doelmatigheid en verbeteringen
in de bedrijfsvoering. Ik heb daarbij (zoals hierboven geschetst) oog voor de risico’s,
maar gelet op de grote uitdaging om de zorg betaalbaar te houden, kan niet onbenoemd
blijven dat de expertise over de bedrijfsvoering van dit soort partijen de zorgaanbieders
ook kan helpen. Door zorgaanbieders innovatiever en bedrijfsmatig beter en doelmatiger
te laten werken en daarmee geld en tijd te besparen.

Tot slot, maar zeker niet onbelangrijk, benoem ik de juridische risico’s. Als eerste
risico zie ik dat er onvoldoende feitelijke onderbouwing is voor een verbod. Om strijd
met het EU-recht ten aanzien van bijvoorbeeld vrij verkeer van goederen te voorkomen,
moet onderbouwd worden waarom een verbod noodzakelijk is voor één bepaald type van
investeerders in de zorg. Het is daarbij nodig om aan te tonen dat deze maatregel
evenredig is, dat zij geschikt is om de verwezenlijking van het nagestreefde doel
te waarborgen, dat zij niet verder gaat dan nodig is om dat doel te bereiken en dat
zij niet kan worden vervangen door andere, minder beperkende maatregelen waarmee hetzelfde
resultaat kan worden bereikt. Uit eerdergenoemd onderzoek3 naar de effecten van private equity partijen in de zorg blijkt niet dat deze investeringen
aantoonbaar negatieve effecten hebben (dit betekent overigens niet dat dit op enig
moment wel aan de orde zal zijn). Ook heb ik niet voldoende gegevens om te kunnen
onderbouwen dat een verbod aan al deze juridische eisen voldoet. Daarmee is een dergelijk
verbod juridisch kwetsbaar. Een verbod voor bepaalde investeerders om te investeren
in de zorg, kan ook in strijd komen met het eigendomsrecht als niet voldoende rekening
wordt gehouden met gerechtvaardigde belangen van deze investeerders. Dat kan leiden
tot de verplichting tot schadevergoeding. Als ik deze schade moet vergoeden, kan dit
geld dus niet aan zorg worden besteed. De omvang van eventuele schadevergoedingen
kan ik niet goed kan inschatten, omdat ik geen zicht heb op hoeveel er precies is
geïnvesteerd door private equity partijen in de zorg. Op basis van de beperkte data
die ik heb, kan ik niet uitsluiten dat het hierbij om veel geld kan gaan, gezien de
huidige omvang van de betrokkenheid van private equity in de zorg.

Om een voorbeeld te geven van de mogelijke financiële impact van een verbod: als een
orthodontie praktijk met 6–10 fte en een ebitda van € 400.000 euro verkocht moet worden,
zal dit al snel gaan om circa € 2,5 miljoen9. Uitgaande van de gemiddelde praktijk, zou dit betekenen dat enkel de verkoop van
private equity gefinancierde orthodontiepraktijken in Nederland ruim € 150 miljoen
zal kosten (65 praktijken)10.

In aanvulling hierop merk ik op dat een verbod op private equity nieuwe excessen of
graaien uit de zorgpot als zodanig niet voorkomt. Het blijft dan voor andere personen
of partijen immers nog steeds mogelijk om op andere manieren hun eigen financiële
belangen voorop zetten ten koste van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
van de zorg. Negatieve excessen uit het verleden betroffen bijvoorbeeld veelal geen
private equity partijen maar andere commerciële investeerders of gewone zorgaanbieders
die fraudeerden of graaiden. We kunnen daarom beter kijken naar het geheel van alle
checks en balances in ons zorgstelsel.

Alles overwegend vind ik bij deze optie de risico’s te groot en de voordelen voor
de zorg te gering.

2: een algemeen winstuitkeringsverbod in de zorg

Een andere manier om private equity aan te pakken is een algemeen winstuitkeringsverbod
in de zorg. Dit leidt er immers toe dat de zorgmarkt minder interessant wordt voor
private equity partijen of soortgelijke investeerders.

Het volledig verbieden van winstuitkering in de zorg is een ingrijpende maatregel.
De consequenties ervan zijn op meerdere vlakken dusdanig groot, dat deze optie niet
«zomaar» ingevoerd kan worden. Ruim 7.500 zorgaanbieders in verschillende sectoren
zoals de huisartsenzorg en paramedische zorg, hebben momenteel een bedrijfsstructuur
waarbij winst mag worden uitgekeerd. In het gemis van deze inkomsten door een winstuitkeringsverbod
zal dan op andere wijze door de overheid voorzien moeten worden.

Concreet voorbeeld van consequentie van een algemeen winstuitkeringsverbod:

Tandarts H. heeft een aantal jaren geleden financiering van een private investeerder
aangetrokken om te kunnen investeren in nieuwe apparatuur tbv diagnostiek en inventaris
zoals tandartsstoelen. Deze partij heeft het management overgenomen, maar doet nog
veel in samenspraak met tandarts H. en de samenwerking verloopt goed. Maar nu het
winstuitkeringsverbod is ingegaan willen ze zich terugtrekken omdat zij geen rendement
meer halen op hun investering. Nu moet de praktijk verkocht worden, maar de totale
activa is al meer dan € 1,2 miljoen waard, en dit is nog maar een deel van de verkoopwaarde.
Het verkopen van de praktijk wordt heel lastig, omdat andere commerciële partijen
er straks ook niet meer aan kunnen verdienen en het dus niet langer willen opkopen.
Andere, niet-commerciële partijen, willen de praktijk niet opkopen omdat het te duur
is. Tandarts H. kan het ook niet terugkopen. Er wordt nu gesproken over het staken
van de onderneming. Maar waar moeten al zijn patiënten dan naartoe?

Voorstel: geen verbod, maar een gerichte aanpak

Ik wil excessen in de zorg aanpakken en zorgen dat de burger zorg krijgt wanneer dat
nodig is. En dat er in de zorg geen plek is voor ondernemers die met verkeerde intenties
in de zorg werken, enkel en alleen om er aan te verdienen. Een verbod kan echter voor
veel meer problemen zorgen zoals het omvallen van (veel) zorgaanbieders, en patiënten
die zonder zorg komen te zitten.

Ik wil mij inzetten voor maatregelen die proportioneel zijn, en die zo min mogelijk
gevolgen hebben voor de continuïteit van zorg en de mogelijke financieringsopties
voor zorgaanbieders. Maar die wel meerdere barrières opwerpt voor partijen die enkel
eropuit zijn om er zelf financieel beter van te worden. Daarom kies ik voor een gerichte
aanpak.

3: een gerichte aanpak

Een gerichte aanpak is een aanpak tegen personen of partijen die hun eigen financiële
belangen voorop zetten ten koste van maatschappelijke belangen. Dat houdt in dat ik
daar waar er winsten worden uitgekeerd en de kwaliteit van zorg ondermaats is, daar
waar geld wordt weggesluisd, of daar waar er geen gelijkwaardige toegang is tot zorg,
gericht en stevig wil ingrijpen. Hiervoor neem ik de volgende maatregelen:

1. Met het wetsvoorstel voor de Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders
(Wibz) ontmoedig ik private equity partijen en commerciële investeerders of zorgaanbieders
met slechte intenties, dus die alleen uit zijn op hun eigen financiële gewin, om actief
te zijn/blijven in de zorgmarkt. Dit doe ik onder andere door extra voorwaarden te
stellen aan winstuitkering. Deze voorwaarden gaan ook gelden voor onderaannemers in
de zorg en jeugdhulp. De hoofdaannemer blijft uiteraard verantwoordelijk voor de kwaliteit
van de onderaannemer. Zo mag er geen winst worden uitgekeerd als de kwaliteit en toegankelijkheid
van de geboden zorg niet op orde is bij de desbetreffende zorg- of jeugdhulpaanbieder.
Daarnaast wil ik ook voorkomen dat er te grote risico’s worden genomen bij het aantrekken
of terugbetalen van eigen of vreemd vermogen. Voor een uitgebreide toelichting van
de voorwaarden verwijs ik Uw Kamer naar het wetsvoorstel dat ik op 29 januari 2025
aan Uw Kamer heb verstuurd11. De Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) zal verder bekijken hoe zij het toezicht op
de Wibz zo effectief mogelijk kunnen inzetten om ervoor te zorgen dat deze regels
in de praktijk worden nageleefd.

2. Daarnaast wil ik de NZa de bevoegdheid geven in de zorgspecifieke fusietoets (Zft)
om fusies inhoudelijker te kunnen toetsen. Dit zal zitten op de kwaliteit van zorg,
rechtmatig gedrag met betrekking tot de Wmg en de continuïteit van zorg. Uw Kamer
is hier onlangs over geïnformeerd in de brief over de aanpassingen van de zorgspecifieke
fusietoetsing12.

3. Ook vind ik het belangrijk om toekomstige ontwikkelingen op het gebied van financiering
van zorg waaronder door private equity partijen en andere investeerders, goed te monitoren.
Vanaf 1 januari 2025 gelden de verplichtingen met betrekking tot de openbare jaarverantwoording
voor meer partijen. Hierdoor ontstaat in de toekomst meer zicht op de winsten die
worden uitgekeerd in de zorg, ook door onderaannemers. Om meer zicht te krijgen op
de financieringsvorm (bijvoorbeeld door bancaire lening of private equity partij)
van zorgaanbieders, verken ik de mogelijkheid om hierover een onderdeel toe te voegen
aan de openbare jaarverantwoording die aangeleverd dient te worden bij de Nza door
(middel)grote zorgaanbieders. Als het kan, zal ik het doen.

Verder hou ik nauwkeurig en nauwlettend in de gaten hoe deze en andere eerder ingevoerde
maatregelen (zoals bijvoorbeeld de verruiming van de vergunningsplicht) gezamenlijk
in de praktijk uitpakken.

Aanvullende informatie

Uw Kamer heeft mij via moties onder andere verzocht om een onderzoek te doen naar
cherry picking (krenten uit de pap halen) van commerciële zorgaanbieders en woon-zorgcomplexen
en zelfstandig behandelcentra (zbc’s), en om te onderzoeken of winstuitkeringen niet
beperkt kunnen worden in relatie tot de Wet Normering Topinkomen (WNT). Daar ga ik
hieronder op in.

Cherry picking is geen eenduidig begrip. Waar het mij om gaat is dat alle zorgaanbieders
op een eerlijke manier bijdragen aan goede zorg. Dat betekent onder andere dat de
vergoedingen in redelijke verhouding staan tot de geleverde zorg. In ons stelsel is
het aan de inkopers van zorg, te weten zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten,
om te zorgen dat dit het geval is. Het is in eerste instantie aan hen om te zorgen
dat vergoedingen voor zorgaanbieders passend zijn. Wel ben ik van mening dat we de
randvoorwaarden moeten verbeteren om zoveel mogelijk een gelijk speelveld tussen aanbieders
te creëren en excessen tegen te gaan. Daarom zet ik zo snel mogelijk in op bovenstaande
maatregelen met o.a. de Wibz om de excessen tegen te gaan.

Ook ben ik met ziekenhuizen, zbc’s en zorgverzekeraars in gesprek om afspraken te
maken om tot een gelijk speelveld en meer lange termijn perspectief voor aanbieders
te komen. Dit zal zorgen voor een evenwichtiger zorglandschap, waarin o.a. grote ziekenhuizen,
kleine ziekenhuizen en zbc’s elkaar versterken. Met een gelijkwaardigere toegang tot
goede en betaalbare medisch-specialistische zorg. Gelet op de maatregelen die ik al
neem en ook gelet op de onderzoeken die er al liggen, verwacht ik niet dat een onderzoek
naar cherry picking leidt tot extra inzichten.

Tot slot, zoals toegezegd in het private equity tweeminutendebat op 19 december 2024
kom ik nog terug op de onwenselijkheid om dividenduitkeringen mee te laten tellen
voor sectorale WNT-normen in de zorg. Het uitgangspunt van de Wet Normering Topinkomens
(WNT) is het dienstverband (de arbeidsverhouding) van de topfunctionaris met de instelling.
Dividenduitkeringen zijn te beschouwen als een vergoeding voor geïnvesteerd vermogen
(risicodragend kapitaal) en verschilt daarmee wezenlijk van de vergoeding voor de
door de topfunctionaris verrichte arbeid. Er is daarom bewust gekozen om dividenduitkeringen
buiten de WNT te houden, zoals toegelicht in reactie op Kamervragen in 201513, 201714 en 202215. Ik acht het van belang om dit onderscheid te blijven maken en het oorspronkelijke
doel van de WNT, de maximering van de bezoldiging van topfunctionarissen in de (semi-)publieke
sector, overeind te houden. De voorgestelde aanpassing leidt voorts tot een nog complexere
wet- en regelgeving en maakt het de uitvoering, controle en handhaving van de WNT
bijzonder complex. Inkomsten in de vorm van dividenduitkeringen zijn immers niet vast
te stellen gedurende een lopend kalenderjaar. Hierdoor is gedurende het jaar onduidelijk
wat de hoogte is van de totale bezoldiging die de topfunctionaris mag ontvangen om
aan het bezoldigingsmaximum van de WNT te voldoen, wat als gevolg heeft dat er altijd
correcties in een volgend jaar plaats moeten vinden. Op voorhand kan dus niet worden
vastgesteld of de inkomsten uit dienstverband van de topfunctionaris in enig jaar
conform de WNT norm zijn. Naast forse extra uitvoeringslasten leidt dit tot een onzekere
en daarmee onwenselijke situatie voor de instellingen en betrokken topfunctionarissen.
Deze motie neem ik daarom niet over.

Tot slot

Ik vind, net zoals uw Kamer, dat zorgaanbieders en investeerders met verkeerde intenties
niet in de zorg thuishoren. We moeten ervoor waken dat onze patiënten de dupe kunnen
worden van partijen waarvoor financiële belangen zwaarder wegen dan kwaliteit, betaalbaarheid,
en toegankelijkheid van zorg. Maar we moeten er ook voor waken dat zorgaanbieders
omvallen door nieuwe regelgeving en de lasten die daarmee gepaard gaan. Als Minister
moet ik deze balans bewaken. Het is mijn verantwoordelijkheid om te borgen dat er
voldoende zorgaanbod beschikbaar is en blijft.

Met deze brief beschouw ik de moties (Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 101, Kamerstukken 36 444, nr. 15 t/m 17, Kamerstukken 36 600 XVI, nr. 156 t/m 158) als afgedaan.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M-F. Agema

 

Optie 1. Verbod op (nieuwe) private equity partijen in de zorg

Optie 2. Winstuitkeringsverbod in gehele zorg

Optie 3.

Gerichte aanpak van graaiers in de zorg

NL Gezondheidssysteem (denk aan ontwikkelingen van innovatie, algemeen toegankelijkheid
van zorg etc.)

Voordelen: Doordat PE partijen nog maar beperkt, en op termijn helemaal niet meer, kunnen investeren
in de zorg, zullen er weinig tot geen zorgen meer zijn dat er PE partijen onevenredig
veel geld uit de zorg onttrekken.

Nadelen: Er is minder kapitaal beschikbaar voor investeringen. Ook ontbreekt een prikkel tot
innovatie en verbeteringen in de bedrijfsvoering. Het investeren van grote geldbedragen
is vaak niet mogelijk voor zorgaanbieders zelf. Dit heeft een impact op de continuïteit
van zorg en mogelijke innovaties. De zorgaanbieders die nog wel kunnen innoveren,
zullen dit tegen hogere kosten doen. Zij zullen hun prijzen verhogen (in sectoren
waar geen gereguleerde tarieven vanuit de Nza gelden) om de risico’s van innovaties
te dekken, wat invloed heeft op de betaalbaarheid van zorg.

Voordelen: Investeerders die alleen in de zorg actief zijn om daaruit veel winst te halen, zullen
de zorg geen interessante sector meer vinden.

Nadelen: Een dergelijk verbod grijpt diep in op het inkomen van een groot deel van onze zorgaanbieders,
die momenteel wel winst mogen uitkeren. In dit inkomen zal dan op andere wijze voorzien
moeten worden.

Voordelen: Investeerders in de zorgsector die winsten willen behalen ten koste van de zorg,
worden belemmerd in het uitkeren van winsten. Desondanks blijft de zorg goed toegankelijk.
Innoveren zal nog steeds lonen, want er mag nog steeds winst worden uitgekeerd, en
dit trekt investeerders aan. Het aantal zorgaanbieders zal niet afnemen. En investeerders
kunnen mogelijk bijdragen aan doelmatigheid en verbeteringen in de bedrijfsvoering.

Nadelen: Hoewel de voorwaarden het moeilijker maken om winstuitkeringen te doen, zal het niet
onmogelijk zijn. De voorwaarden aan winstuitkering zullen mogelijk niet alle misstanden
in de zorg kunnen stoppen. Er is effectief toezicht nodig, maar het kost tijd om dit
uit te voeren.

Wat merkt de zorgaanbieder? Aanbiedersperspectief

Voordeel: Geen private equity partijen die volhardend de zorginstelling willen overkopen. Het
eigendom van zorgaanbieders komt niet in handen van niet-zorg gerelateerde partijen.

Nadelen: Er zullen geen private equity bedrijven meer zijn die kunnen investeren in zorgaanbieders
of deze kunnen overnemen. Hierdoor zal een deel van de zorgaanbieders die financiële
problemen of opvolgingsproblemen hebben, omvallen met alle gevolgen van dien. Zorgaanbieders
krijgen meer moeite om innovaties en digitalisering gefinancierd te krijgen.

Voordeel: Winst blijft (zoveel mogelijk) in de organisatie van de zorgaanbieder, dit zou kunnen
leiden tot meer investeringen in het aanbod of behandelmethode.

Nadelen: Bij een winstuitkeringsverbod voor de gehele zorgsector mogen veel zorgaanbieders
zichzelf geen winst meer uitkeren. Deze zorgaanbieders (en dan vooral die zorgaanbieders
die ook daadwerkelijk winst (jaarlijks) uitkeren of voornemens waren om winst uit
te keren) zullen deze optie dus direct in hun portemonnee voelen. Hierdoor zullen
ze wellicht overwegen hun zorgverlening te staken. En die zorgaanbieders die wel hun
zorgactiviteiten continueren verliezen een prikkel om effectief te werken.

Voordeel: Er worden eisen gesteld aan zorgaanbieders waaruit moet blijken dat ze in staat zijn
winst te kunnen uitkeren en tegelijkertijd de kwaliteit en continuïteit van zorg kunnen
garanderen. Wanneer de zorgaanbieders die winst mogen uitkeren hieraan voldoen, kunnen
zij winst uitkeren. De prikkel om efficiënt en vraaggestuurd te werken, blijft in
stand.

Nadelen: Het doorvoeren van voorwaarden aan winstuitkering kan leiden tot verhoging van de
regeldruk. Dit betreft alleen zorgaanbieders die daadwerkelijk winst willen uitkeren.

Wat merkt de patiënt? Patiëntperspectief

Voordeel: Patiënten worden niet de dupe van die PE partijen die alleen financiële belangen
voorop zetten.

Nadeel: De wachtlijsten nemen toe doordat er mogelijk minder zorgaanbieders beschikbaar zijn.
De kwaliteit van zorg kan afnemen doordat er minder wordt geïnvesteerd in innovaties
en digitalisering.

Voordeel: Alle winst blijft binnen de zorg.

Nadeel: De kwaliteit van zorg kan afnemen doordat er minder wordt geïnvesteerd in innovaties
en digitalisering door het wegvallen van veel private investeerders. Maar ook is er
voor zorgaanbieders geen prikkel meer om efficiënter te werken, omdat werken geen
voordeel meer oplevert.

Voordeel: Patiënten kunnen meldingen doen als zij misstanden vermoeden die te maken hebben
met winstuitkeringen. Daarnaast staat kwaliteit van de zorg voorop voordat van winstuitkering
sprake kan zijn.

Nadeel: Sommige misstanden kunnen alleen achteraf worden aangepakt.

Kosten gepaard aan doorvoeren van deze optie

Het is onduidelijk wat de precieze kosten zijn van dit scenario, omdat er een gebrek
aan cijfers is. Hieronder volgen een aantal inschattingen:

De huidige omvang van private equity is in de Zvw 1,43 miljard en 98 miljoen in de Wlz. Met een verbod op private equity moet een groot deel van deze geldstromen worden
opgevangen door andere financieringsmogelijkheden. Dit kan betekenen dat een deel
van de zorginstellingen omvalt. Deze kosten zullen dus ook aanzienlijk zijn.

Daarbovenop komen ook nog de kosten van een groot aantal zorginstellingen per jaar
voor wie geen financiering beschikbaar is vanuit private equity, maar die wel een
financieringsbehoefte hebben (en deze niet via andere wegen kunnen krijgen). Het is
de vraag wie dan wel aan deze financieringsbehoefte van deze zorginstellingen gaat
voldoen.

Alleen al het aantal zorgtransacties waarbij private equity partijen per jaar bij
betrokken zijn komt uit op ruim 80 veelal grotere zorgondernemingen (meer dan 50 zorgaanbieder
in dienst). Hoewel er geen exacte cijfers bekend zijn over de gemiddelde omvang van
deze ondernemingen per jaar, dient hier rekening gehouden te worden met een zeer grote
financieringsbehoefte die kan oplopen in de miljarden, die niet kan worden vervuld1.

Het is onduidelijk wat de precieze kosten zijn van dit scenario. Hieronder volgen
een aantal inschattingen:

Naast de kosten bij een verbod op private equity (zie kosten optie 1), komen er bij deze optie ook nog hoge kosten bij doordat andere commerciële partijen
ook de zorgmarkt zullen gaan vermijden of verlaten en er transitievergoedingen betaald
moeten worden

Er zijn geen cijfers bekend over hoeveel commerciële partijen er in de gehele zorg
acties zijn, maar om een indicatie te geven: er zijn zeker 500 commerciële verpleegtehuizen,
en 116 huisartsenpraktijken die onder een commerciële bedrijfsketen vallen. Daarbij
is de verwachting dat het (overgrote) deel van de kraamzorg en mondzorg commercieel
is. In potentie gaat het hier dus om een zeer grote groep en in sommige sectoren zelfs
de meerderheid.

Maar ook zal het alle zorgaanbieders die voorheen wel winst mochten uitkeren ontmoedigen
om in de zorg te blijven. Dit zijn er momenteel ruim 7500. (CBS-statline data). Een
deel van deze partijen zou wellicht schade kunnen oplopen en van de overheid een vergoeding
daarvoor eisen.

Uit de regeldruktoets blijkt dat het om maximaal 18 miljoen euro per jaar aan lasten
voor zorgaanbieders gaat (in werkelijkheid is dit bedrag waarschijnlijk lager).

X Noot

1

Het gemiddelde aantal zorgtransacties per jaar is 167, waarvan bij ca. de helft private
equity betrokken is. Dit betekent dat bij een verbod op nieuwe private equity 83 transacties
niet meer kunnen plaatsvinden.